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¿Persona Física o Moral?
Física
Moral
Razón social
Domicilio
Calle y Número
Colonia
City
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Postal / Zip Code
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example@example.com
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RFC.
CURP
Ocupación / Profesión
Detallar Giro Mercantil / Actividad /Objeto social
Nombre completo de el (los) Apoderado Legal
Puesto:
¿Desempeña actualmente, o ha desempeñado algún cargo dentro del gobierno Federal, Estatal o Municipal en los últimos 4 años?
Sí
No
Cargo:
Forma de pago:
Anual
Semestral
Trimestral
Mensual
Tipo de moneda:
Pesos
USD
Dirección Completa de los bienes asegurados
Calle y Número
Colonia
City
State / Province
Postal / Zip Code
Condiciones de Contratación
-
Número de islas
Tamaño de las islas mts2
Número de despachadores
Número de dispensarios
Tipo de dispensarios: Dobles cuántos:
Tipo de dispensarios: Sencilloscuántos:
Número de tanques
Capacidad (Litros)
Ubicación de los tanques: Subterraneo
Ubicación de los tanques: Superficie
Negocios complementarios
Sí
No
Descripción de negocio:
¿Se encuentra a más de 500m de la costa?
Sí
No
Número de niveles, incluyendo sótano
Modalidad de aseguramiento
Seguro a valores totales
Seguro a primer riesgo
% de inflación
Riesgos adicionales por covenio expreso con costo de prima
Terremoto y/o erupción volcánica
Riesgos Hidrometeorológicos incluyendo bienes a la intemperie
Valores asegurables para las secciones a contratar. Sección de Incendio
Suma asegurada
Incendio del edificio con paredes y techos completos.
Incendio del edificio bienes a la intemperie (islas, bardas perimentrales, etc.)
Incendio del edificio bienes situados por debajo del suelo (Subterraneos)
Maquinaria y equipo a la intemperie (Dispensarios, tanques, etc.)
Incendio de contenidos dentro de edificio con paredes y techos completados
Incendio de los contenidos situados por debajo del suelo (Subterraneos)
Utilidades, salarios y gastos fijos 1, 2, 3 o 6 meses. Meses:
Suma asegurada
Remoción de escombros
Rotura de cristales
Anuncios luminosos
Robo con violencia
Dinero y valores
Responsabilidad Civil Actividades
Rotura de Maquinaria
Equipo Electrónico
Medidas de seguridad
Sí
No
Alarma central
Extintores
Vidrios de seguridad blindados
CCTV (Tiempo de respaldo)
Servicio especializado de recolección de valores
Otro (Especificar)
TIPO DE CAJA FUERTE:
CAJA DE CILINDRO INVERTIDO
CAJA DE TIPO BUZON
CAJA DE COMBINACIÓN
OTRA (ESPECIFICAR)
Colindantes
Este:
Norte:
Oeste:
Sur:
EN CASO DE CONTAR CON ALGÚN SINIESTRO, ESPECIFICAR EL MONTO DE LA PÉRDIDA, ASÍ COMO SU DESCRIPCIÓN.
Observaciones
Solo si desea hacer alguna obervación.
¿FOLIO O NUMERO DE TRAMITE:?
¿NOMBRE DEL EJECUTIVO QUE RECIBE POR PARTE DE LA ASEGURADORA?
¿TIEMPO DE RESPUESTA ESTIMADO?
TIPO DE CEDULA DEL AGENTE
AGENTE
FECHA ESTIMADA DE RESPUESTA
FAVOR DE PONRE FECHA EN FORMATO AÑO/MES/DIA, SI NO LE DEJA ENVIAR O ESCRIBIR POR FAVOR INICIE ESCRIBIENDO AQUI 2025/
FECHA DE CONTROL Y MONITOREO
PARA USO EXCLUSIVO DEL AGENTE
CORREO DEL AGENTE
ejemplo@ejemplo.com
ENVIAR Y/O CONTINUAR
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