Louisiana Abortion Fund Intake Form (Cantonese Language)

路易斯安那墮胎基金申請表

Louisiana Abortion Fund Intake Form: Cantonese Version
路易斯安那墮胎基金（LAAF）為路易斯安那州（LA）、佛羅里達州（FL）、阿拉巴馬州（AL）、得克薩斯州（TX）、密西西比州（MS）、阿肯色州（AR）和佐治亞州（GA）尋求合法墮胎服務的人提供支援。我們為墮胎手術提供資金援助，並在您尋求墮胎服務的過程中給予幫助。我們不提供法律或醫療建議——如需其他資源，請返回本網站的"喺廣東話入面" 部分.

請您盡可能完整填寫本申請表。本申請表資訊屬於隱私，將嚴格保密，其中大部分資訊將有助於我們更好地滿足您的需求。您所填寫的性別代詞、種族、族裔、年齡及保險狀況等相關資訊不會影響您獲得的資助。這些問題旨在幫助我們更好地瞭解我們所服務的群體。所有標有"*"的欄位均為必填項，必須填寫。
姓名*

名僅填姓氏首字母
手機號碼*
請輸入有效的電話號碼
如果打電話聯繫不上您，我們是否能以“路易斯安那州基金”的名義給您語音留言？*
請選擇
您的首選語言是*
您是否已完成超聲波檢查*

是否
迄今為止，您認為大概懷孕多久了（格式為周+天，例如：8周5天請輸入8+5）？
如果不確定，據您所知，您最後一次正常月經的第一天是哪天？

○ 月○ 日○ 年
您來自哪個州？*
目前，LAAF無法為服務區域以外的人群提供支援。不過，我們可以與您電話交流其他潛在的支援資源。
您來自哪個城市？
您常住地的郵遞區號是多少？
您是否已預約墮胎合法州的墮胎服務提供者？

是否
Date of your upcoming appointment

MonthDayYear
Clinic Name
Clinic Address

Street Address

Street Address Line 2

CityState / Province

Postal / Zip Code
What is the total cost of your appointment(s) before support?
What amount are you planning to put towards the cost of your appointment(s)?
Was the clinic able to lower your cost at all over the phone? If so, how much of the cost is being discounted?
Do you know if this reduction in cost comes from a clinic discount, the National Abortion Hotline, or both?

Clinic DiscountNational Abortion Hotline/ National Abortion FederationBothI don't knowI was not screened for any financial assistance by clinicSomething else
Have you been able to reach any other abortion funds for support? If so, how much were they able to contribute towards your appointment costs?
What are the names of the other funds that are offering support, if any?
Remaining Balance: Total Cost = (Your contribution+ Discount + Other Funds)
If the amount you are in need of support with is different than above, please share:
以下問題不影響我們所能提供的資助。

您的回答有助於我們宣傳工作，幫助更多像您一樣尋求墮胎服務的人！
您的首選性別代詞
您的年齡
請選擇
您目前在工作還是在校學生？（請選擇一項）

全職工作兼職工作無業打零工學生不願透露
您家中是否有需要您照顧的兒童或成年人？如果有，人數是多少？
您是否有所在州提供的保險或醫療補助？（請選擇最符合您保險狀況的選項）

無保險所在州的醫療補助或公共保險計畫私人保險——市場購買私人保險——通過您或家人的工作獲得不願透露
您是如何得知我們的？
請選擇
感謝您抽出時間填寫本申請表。LAAF將在兩個工作日內與您聯繫。

我們的支援熱線在大多數節假日期間均暫停服務。
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