Louisiana Abortion Fund Intake Form (Vietnamese Language)

Biểu mẫu Đăng ký Quỹ Hỗ trợ Phá thai Louisiana

Louisiana Abortion Fund Intake: Vietnamese Language Version
LAAF hỗ trợ những người di chuyển từ nơi khác để được chăm sóc phá thai hợp pháp từ LA, FL, AL, TX, MS, AR và GA. Chúng tôi cung cấp kinh phí cho các thủ thuật phá thai và ở đây để hỗ trợ quý vị khi quý vị trải qua quá trình tiếp cận dịch vụ phá thai. Chúng tôi không cung cấp lời khuyên pháp lý hoặc y tế - vui lòng quay lại phần [Language Tab Title] của trang web của chúng tôi để biết các nguồn hỗ trợ khác.

Vui lòng hoàn thành đơn đăng ký này một cách đầy đủ nhất có thể. Thông tin trong đơn đăng ký này là riêng tư và bảo mật, và hầu hết thông tin này sẽ cho phép chúng tôi đáp ứng tốt hơn nhu cầu của quý vị. Thông tin quý vị chia sẻ về đại từ, chủng tộc, dân tộc, tuổi tác và tình trạng bảo hiểm sẽ KHÔNG ảnh hưởng đến khoản tài trợ quý vị nhận được. Những câu hỏi này giúp chúng tôi tìm hiểu thêm về các cộng đồng mà chúng tôi làm việc tại đó. Tất cả các trường được đánh dấu * là bắt buộc và phải được điền.
Tên*

TênChữ cái đầu của Họ
Số Điện thoại Di động*
Vui lòng nhập số điện thoại hợp lệ.
Chúng tôi có thể để lại thư thoại tự xưng là "quỹ từ Louisiana" nếu chúng tôi không liên lạc được với quý vị qua điện thoại không?*
Vui lòng Chọn
Ngôn ngữ ưu tiên của quý vị là gì?*
Quý vị đã siêu âm chưa?**

CóKhông
Quý vị ước tính mình đang mang thai bao nhiêu tuần, tính đến hôm nay (theo định dạng tuần + ngày; ví dụ: tám tuần và năm ngày sẽ là 8+5)
Nếu không chắc chắn, ngày đầu tiên của kỳ kinh cuối cùng của quý vị là khi nào theo hiểu biết tốt nhất của quý vị?

ThángNgàyNăm
Quý vị Đến Từ Tiểu bang Nào?*
Vui lòng Chọn. LAAF hiện không thể hỗ trợ những người đến từ bên ngoài khu vực của chúng tôi. Tuy nhiên, chúng tôi có thể gọi cho quý vị để thảo luận về các nguồn hỗ trợ tiềm năng khác.
Quý vị đến từ thành phố nào?
Mã zip tại nhà của quý vị là gì?
Quý vị đã đặt lịch hẹn với nhà cung cấp dịch vụ phá thai ở một tiểu bang nơi được phép làm như vậy chưa?

CóKhông
Date of your upcoming appointment

MonthDayYear
Clinic Name
Clinic Address

Street Address

Street Address Line 2

CityState / Province

Postal / Zip Code
What is the total cost of your appointment(s) before support?
What amount are you planning to put towards the cost of your appointment(s)?
Was the clinic able to lower your cost at all over the phone? If so, how much of the cost is being discounted?
Do you know if this reduction in cost comes from a clinic discount, the National Abortion Hotline, or both?

Clinic DiscountNational Abortion Hotline/ National Abortion FederationBothI don't knowI was not screened for any financial assistance by clinicSomething else
Have you been able to reach any other abortion funds for support? If so, how much were they able to contribute towards your appointment costs?
What are the names of the other funds that are offering support, if any?
Remaining Balance: Total Cost = (Your contribution+ Discount + Other Funds)
If the amount you are in need of support with is different than above, please share:
Các câu hỏi sau đây không ảnh hưởng đến khoản tài trợ mà chúng tôi có thể cung cấp.

Câu trả lời của quý vị giúp chúng tôi chia sẻ về công việc của mình và đến với nhiều hơn những người đang cần tiếp cận dịch vụ chăm sóc phá thai, giống như quý vị!
Đại từ Ưu tiên của Quý vị
Chủng tộc/Dân tộc của quý vị
Vui lòng Chọn
Quý vị hiện đang làm việc hay là sinh viên? (Chọn một)

Toàn thời gianBán thời gianThất nghiệpLàm việc lặt vặtSinh viênKhông muốn trả lời
Có trẻ em hoặc người lớn nào dưới sự chăm sóc của quý vị trong gia đình quý vị không? Nếu có, bao nhiêu người?
Quý vị có bảo hiểm hoặc medicaid thông qua tiểu bang cho bản thân quý vị không? (Chọn tùy chọn thể hiện rõ nhất tình trạng bảo hiểm của quý vị)

Không có bảo hiểmMedicaid hoặc Chương trình bảo hiểm công cộng thông qua Tiểu bang của quý vịTư nhân - Thị trườngTư nhân - Thông qua công việc của quý vị hoặc công việc của thành viên gia đìnhKhông muốn trả lời
Quý vị biết về chúng tôi bằng cách nào?
Vui lòng Chọn
Cảm ơn quý vị đã dành thời gian để điền vào đơn đăng ký này. Vui lòng cho phép LAAF hai ngày làm việc để liên hệ với quý vị.

Đường dây Hỗ trợ của chúng tôi đóng cửa vào hầu hết các ngày lễ.
Should be Empty: