Louisiana Abortion Fund Intake Form (Haitian Creole Language)

Fòm Admisyon nan Fon pou Avòtman Louisiana

Louisiana Abortion Fund Intake Form: Haitian Creole Version
LAAF bay sipò pou moun ki ap vwayaje pou jwenn swen legal pou avòtman depi LA, FL, AL, TX, MS, AR, ak GA. Nou ap finanse pwosedi avòtman yo epi nou la pou ede w nan pwosesis pou gen aksè nan swen pou avòtman yo. Nou pa bay konsèy jiridik oswa medikal- tanpri, retounen nan seksyon "An Kreyòl Ayisyen" sou sit entènèt nou an pou lòt resous yo.

Tanpri, ranpli demann sa a konplètman tank ou kapab. Enfòmasyon ki nan demann sa a prive epi yo konfidansyèl, epi pifò nan enfòmasyon sa yo ap pèmèt nou pi byen konble bezwen w yo. Enfòmasyon ou pataje konsènan pwonon, ras, orijin etnik, laj, ak estati asirans ou, P AP gen okenn efè sou fon w ap resevwa a. Kesyon sa yo ap ede nou pi byen konnen kominote nou ap travay avèk yo a. Tout espas ki gen * yo obligatwa epi w dwe ranpli yo.
Non*

PrenonDènye Inisyal sèlman
Nimewo Telefòn Selilè*
Tanpri, antre yon nimewo telefòn ki valid.Format: (000) 000-0000.
Èske pa gen pwoblèm pou nou kite yon mesaj vokal ki idantifye nou kòm "fon ki soti Louisiana a", si nou pa jwenn ou nan telefòn?*
Tanpri Chwazi
Ki lang ou prefere?*
Èske w gentan fè yon ekografi?*

WiNon
Selon ou menm, depi konbyen tan ou ansent rive nan dat jodi a (nan fòma semèn + jou; pa egzanp uit (8) semèn ak senk (5) jou ap 8+5)
Si w pa fin sèten, ki dènye fwa ou te gen règ ou nòmalman, selon tout sa ou konnen?

MwaJouAne
Nan ki Eta ou soti? (Tanpri Chwazi) *
Pou kounye a, LAAF pa kapab bay sipò pou moun ki soti andeyò rejyon nou an. Sepandan, nou kapab rele w pou ale avèk ou konsènan lòt potansyèl resous pou sipò.
Nan ki vil ou soti?
Ki kòd postal lakay ou?
Èske w gentan pran randevou avèk yon founisè nan kesyon avòtman nan yon Eta kote li legal pou fè avòtman?

WiNon
Date of your upcoming appointment

MonthDayYear
Clinic Name
Clinic Address

Street Address

Street Address Line 2

CityState / Province

Postal / Zip Code
What is the total cost of your appointment(s) before support?
What amount are you planning to put towards the cost of your appointment(s)?
Was the clinic able to lower your cost at all over the phone? If so, how much of the cost is being discounted?
Do you know if this reduction in cost comes from a clinic discount, the National Abortion Hotline, or both?

Clinic DiscountNational Abortion Hotline/ National Abortion FederationBothI don't knowI was not screened for any financial assistance by clinicSomething else
Have you been able to reach any other abortion funds for support? If so, how much were they able to contribute towards your appointment costs?
What are the names of the other funds that are offering support, if any?
Remaining Balance: Total Cost = (Your contribution+ Discount + Other Funds)
If the amount you are in need of support with is different than above, please share:
Kesyon ki vin apre yo pa gen enpak sou finansman nou anmezi pou bay la.

Repons ou bay yo ap ede nou fè konnen travay nou an epi ede nou touche plis moun tankou w, ki bezwen jwenn swen pou avòtman!
Pwonon ou Prefere
Ras/Orijin Etnik ou
Tanpri Chwazi
Èske w ap travay aktyèlman oswa ou se yon elèv? (Chwazi youn)

AplentanAmitanPap travayTi travayElèvPrefere pa reponn
Èske gen timoun oswa granmoun ki sou kont ou lakay ou? Si se wi, konbyen?
Èske w gen asirans oswa medicaid pa mwayen Eta a? (Chwazi opsyon ki pi byen reprezante estati asirans ou)

Pa gen asiransMedicaid oswa pwogram asirans piblik pa mwayen Eta w laPrive- Mache travayPrive- Pa mwayen travay ou oswa travay yon manm fanmi wPrefere pa reponn
Kijan w te tande pale konsènan nou?
Tanpri Chwazi
Mèsi paske w te pran tan pou ranpli demann admisyon sa a. Tanpri, prevwa de (2) jou travay pou LAAF kontakte w. Liy Sipò nou an fèmen pou pifò jou ferye yo.
Should be Empty:

Fòm Admisyon nan Fon pou Avòtman Louisiana

Kesyon ki vin apre yo pa gen enpak sou finansman nou anmezi pou bay la.

Mèsi paske w te pran tan pou ranpli demann admisyon sa a. Tanpri, prevwa de (2) jou travay pou LAAF kontakte w. Liy Sipò nou an fèmen pou pifò jou ferye yo.