Porfavor, háblenos de su hijo
Nombre del niño:
Sobrenombre:
Fecha de hoy:
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Month
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Day
Year
Date
Genero:
Hombre
Mujer
Fecha de nacimiento del niño:
-
Month
-
Day
Year
Date
Edad:
Attends What School:
¿El niño es adoptado?
Sí
No
¿El niño lo sabe?:
Sí
No
Nombres de sus hermanos y edades:
Nombres de sus hermanas y edades:
Historia Dental
¿Es esta la primera visita del niño al dentista?
Sí
No
¿Alguna experiencia desfavorable en otra oficina dental?
Sí
No
¿Alguna preocupación específica sobre la boca ó dientes del niño?
Sí
No
Porfavor explíque, si es necesario:
¿Cuántas veces al dia se cepilla los dientes el niño?
0
1
2
3
¿El niño usa el hilo dental todos los dias?
Sí
No
¿Algún adulto lo ayuda a usar el hilo dental?
Sí
No
¿Utiliza pasta de dientes con fluoruro?
Sí
No
¿Utiliza algún producto con fluoruro adicional?
Rinse
Gel
Water
Tablets or Drops
¿El niño ha tenido o necesita tratamiento de ortodoncia?
Sí
No
¿El niño es amamantado?
Sí
No
¿El niño usa biberón o vaso?
Sí
No
Si contestó sí.¿El niño usa biberón o vaso para dormir?
Sí
No
¿Tiene algún dolor ó síntoma de la quijada(hace clic, truena, o tiene abertura limitada)?
Sí
No
¿El niño ha tenido ha tenido alguna lesión en la boca o cara?
Sí
No
Si respondió sí, porfavor describa:
¿El niño tiene alguno de los siguientes hábitos?
Usa chupón
Chupo el dedo ó pulgar
Succiona o chupa el labio
Rechina los dientes
Se muerde las uñas
Empuje Lingual
Historia Médica
¿El niño ha tenido alguna enfermedad seria?
Sí
No
¿El niño ha sido hospitalizado?
Sí
No
¿El niño ha tenido alguna cirujía?
Sí
No
¿El niño tiene algún syndrome o transtorno genetico?
Sí
No
¿Algún defecto congénito o craneofacial?
Sí
No
¿Alguna discapacidad física o mental?
Sí
No
¿El niño tiene algún tipo de autismo?
Sí
No
¿El niño ha tenido alguna condición relacionada con la siguiente lista?
Congenital Heart Defect
Enfermedad Pulmonar
Enfermedad de Riñón
Enfermedad de Hígado
Hepatitis
Sístema Endocrino
Diabetes
Enfermedad Digestiva
Reflujo / GERD
Enfermedad Celiaca/Intestino Irritable
Hemofília/Transtorno Hemorrágico
Transtorno de la Sangre
Anemia
Leucemia, Cancer ó Tumores
VIH/SIDA
Retraso en el Desarrollo
Retraso del habla
Hiperactividad / ADD
Integración Sensorial
Problemas de la Vista
Problemas del oído
Convulsiones ó Epilepsia
Nacimiento Prematuro
Parálisis Cerebral
Fiebres Altas
Infecciones del Oído
Sinusitis
Eczema
Enfermedad de la piel
Tuberculosis (TB)
Porfavor explíique condiciones médicas, si es necesario:
Porfavor indique alergias (medicamentos, comida, látex):
Porfavor indique los medicamentos que el niño está tomando:
¿El niño tiene algún problemas de respiración de la siguiente lista?
Agrandamiento de Amígdalas/Adenoides
Apnea del sueño obstructiva
Dificultad para respirar por la nariz
Asma
Alergias al ambiente
Roncar
Nombre de su doctor primario:
Teléfono:
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Nombre impreso del Padre/Tutor
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