Historia Medica

Porfavor, háblenos de su hijo
Nombre del niño:
Sobrenombre:
Fecha de hoy:

MonthDayYear
Date
Genero:

HombreMujer
Fecha de nacimiento del niño:

MonthDayYear
Date
Edad:
Attends What School:
¿El niño es adoptado?

SíNo
¿El niño lo sabe?:

SíNo
Nombres de sus hermanos y edades:
Nombres de sus hermanas y edades:
Historia Dental
¿Es esta la primera visita del niño al dentista?

SíNo
¿Alguna experiencia desfavorable en otra oficina dental?

SíNo
¿Alguna preocupación específica sobre la boca ó dientes del niño?

SíNo
Porfavor explíque, si es necesario:
¿Cuántas veces al dia se cepilla los dientes el niño?

0123
¿El niño usa el hilo dental todos los dias?

SíNo
¿Algún adulto lo ayuda a usar el hilo dental?

SíNo
¿Utiliza pasta de dientes con fluoruro?

SíNo
¿Utiliza algún producto con fluoruro adicional?

RinseGelWaterTablets or Drops
¿El niño ha tenido o necesita tratamiento de ortodoncia?

SíNo
¿El niño es amamantado?

SíNo
¿El niño usa biberón o vaso?

SíNo
Si contestó sí.¿El niño usa biberón o vaso para dormir?

SíNo
¿Tiene algún dolor ó síntoma de la quijada(hace clic, truena, o tiene abertura limitada)?

SíNo
¿El niño ha tenido ha tenido alguna lesión en la boca o cara?

SíNo
Si respondió sí, porfavor describa:
¿El niño tiene alguno de los siguientes hábitos?
Usa chupón

SiNo
Chupo el dedo ó pulgar

SiNo
Succiona o chupa el labio

SiNo
Rechina los dientes

SiNo
Se muerde las uñas

SiNo
Empuje Lingual

SiNo
Historia Médica
¿El niño ha tenido alguna enfermedad seria?

SíNo
¿El niño ha sido hospitalizado?

SíNo
¿El niño ha tenido alguna cirujía?

SíNo
¿El niño tiene algún syndrome o transtorno genetico?

SíNo
¿Algún defecto congénito o craneofacial?

SíNo
¿Alguna discapacidad física o mental?

SíNo
¿El niño tiene algún tipo de autismo?

SíNo
¿El niño ha tenido alguna condición relacionada con la siguiente lista?
Defectos congénitos del corazón

SiNo
Enfermedad de Pulmonar

SiNo
Enfermedad de Riñón

SiNo
Enfermedad de Hígado

SiNo
Hepatitis

SiNo
Sístema Endocrino

SiNo
Diabetes

SiNo
Enfermedad Digestiva

SiNo
Reflujo / GERD

SiNo
Enfermedad Celiaca/Intestino Irritable

SiNo
Hemofília/Transtorno Hemorrágico

SiNo
Transtorno de la Sangre

SiNo
Anemia

SiNo
Leucemia, Cancer ó Tumores

SiNo
VIH/SIDA

SiNo
Retraso en el Desarrollo

SiNo
Retraso del habla

SiNo
Hiperactividad / ADD

SiNo
Integración Sensorial

SiNo
Problemas de la Vista

SiNo
Problemas del oído

SiNo
Convulsiones ó Epilepsia

SiNo
Nacimiento Prematuro

SiNo
Parálisis Cerebral

SiNo
Fiebres Altas

SiNo
Infecciones del Oído

SiNo
Sinusitis

SiNo
Eczema

SiNo
Enfermedad de la piel

SiNo
Tuberculosis (TB)

SiNo
Porfavor explíique condiciones médicas, si es necesario:
Porfavor indique alergias (medicamentos, comida, látex):
Porfavor indique los medicamentos que el niño está tomando:
¿El niño tiene algún problemas de respiración de la siguiente lista?
Agrandamiento de Amígdalas/Adenoides

SiNo
Apnea del sueño obstructiva

SiNo
Dificultad para respirar por la nariz

SiNo
Asma

SiNo
Alergias al ambiente

SiNo
Roncar

SiNo
Nombre de su doctor primario:
Teléfono:
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Firma del Padre/Tutor

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Nombre impreso del Padre/Tutor

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