FORMA DE PACIENTE

Favor indicar el (los) diagnósticos o problemas existentes de su hijo (a) y el médico que lo está manejando:

Favor indicar medicamentos que actualmente este tomando el paciente:

Las Normas de Privacidad de la Ley de Responsabilidad y Portabilidad del Seguro de Salud (Health Insurance Portability and Accountability Act, o HIPAA, por sus siglas en inglés) requiere que se le notifiquen las prácticas de privacidad y confidencialidad de la Institución y que sea provea evidencia de tal notificación. Como condición para proveerle nuestros servicios, la Carta de Derechos y Responsabilidad del Paciente requiere exige que obtengamos su autorización (consentimiento de acuerdo a HIPAA) para utilizar y divulgar su información de salud protegida para propósitos de tratamiento, pago y otras transacciones u opciones para el cuidado de la salud que lleva a cabo nuestra organización.
 
Para cumplir con las disposiciones de la ley, nuestra entidad le ha notificado el “Aviso Sobre Prácticas de Privacidad” y le solicita que firme este acuse como evidencia de la notificación de dicho Aviso y su autorización para usar y divulgar su información de salud para efectos de tratamientos, pago, y otras operaciones de salud. También autoriza a que la organización, su fuerza trabajadora (que incluye empleados, personal voluntario, etc) y sus asociados de negocio, utilicen y divulguen su información de salud protegida para tratamiento, pago, transacciones de tratamiento y operaciones de salud.
 
Al firmarlo usted reconoce haber sido notificado sobre nuestras Practicas de Privacidad y consiente al use y divulgación de su información de salud según describe en el Aviso.
 
Por último, recuerde que la organización se ha reservado el derecho de revisar, cambiar o enmendar la política y practica sobre uso y divulgación escrita en el Aviso en cualquier momento. De usted interesar en la última versión de Aviso, favor comunicarse con personal de nuestra oficina.
 
Yo certifico que he leído las disposiciones del “Aviso sobre Prácticas de Privacidad”, lo entiendo y estoy de acuerdo con los términos y condiciones expresados en el mismo y además consiento y autorizo el uso y divulgación de mi información de salud para tratamiento, pago, y otras transacciones y operaciones para el cuidado de mi salud según definidos en ley.

EG Peds Gastro LLC empleará medidas adecuadas para proteger la seguridad y confidencialidad de las comunicaciones por correo electrónico y mensaje de texto. Sin embargo, debido a los riesgos asociados (detallados a continuación), no podemos garantizar la total seguridad y confidencialidad de estas comunicaciones. No seremos responsables legalmente por la divulgación de información confidencial causada por negligencia de terceros ajenos a nuestros empleados.
Uso de correo electrónico y mensajes de texto por EG Peds Gastro LLC:
Recordatorios de citas.
Envio de documentos para completar antes de la visita.
Campañas educativas.
Avisos y actualizaciones de horarios y localizaciones.
Correos con información de pacientes serán archivados en el récord médico, accesible al personal autorizado.
No se permitirá el uso de estos medios para divulgar información sensible del paciente (ej. diagnósticos de ETS).
 
Antes de aceptar nuestras políticas de uso, lea los riesgos asociados al uso de correo electrónico y mensajes de texto:
Los correos y mensajes pueden ser guardados en múltiples servidores.
Pueden ser recibidos por terceros, intencionados o no.
Pueden ser falsificados.
Las copias pueden permanecer en servidores incluso si se borran los originales.
Empleados o servidores en línea pueden interceptar y almacenar comunicaciones.
Los mensajes pueden ser alterados y utilizados sin autorización.
Los correos pueden ser usados como evidencia en corte.

Reglas de la Clínica de Gastroenterología Pediátrica
-Pacientes menores de 21 años deben estar acompañados por un padre, madre o tutor legal.
-Las citas se confirmarán por mensaje de texto 48 horas antes.
-Cambios o cancelaciones deben hacerse con al menos 48 horas de antelación.
-Cancelaciones tardías o ausencias sin justificación tendrán un recargo de $25.00 para agendar la próxima cita (pagos por ATH Móvil).
-Dos ausencias sin justificación resultarán en la imposibilidad de reagendar.
-Las citas no confirmadas serán canceladas.
-Pacientes con plan Vital deben presentar el referido al confirmar su cita. Si no tienen el referido el día de la cita, se cobrará como cita privada o un recargo de $25.00 para reagendar.
-Procedimientos deben cancelarse con al menos una semana de antelación, de lo contrario se aplicará un recargo de $50.00.
-Reenvío de órdenes médicas tiene un costo de $10.00.
-Documentación adicional tendrá un costo adicional según la complejidad del documento. El costo del mismo es discrecional al personal de la oficina. 
-Aceptación de estas normas es obligatoria para agendar cita.
 
Políticas de Pago
-El acompañante del paciente es responsable del pago de cualquier servicio no cubierto por el plan médico.
-Métodos de pago: ATH Móvil y efectivo.
-El paciente asegura que su plan médico está vigente al momento de la visita. Si el plan es denegado por no estar vigente, deberá pagar la visita privada en su totalidad (Visita inicial $150.00, seguimiento $100.00). Esto también aplica a procedimientos. Si usted tiene dos planes medicos, y su plan primario y secundario deniegan pago de visita, se le enviará una factura de cobro. 
-Los pagos deben realizarse antes de completar la visita.
-Cualquier deducible para procedimientos debe pagarse al recibir la factura. Si no se paga antes del procedimiento, éste será cancelado.

 
Descripción del servicio de telemedicina:
La telemedicina utiliza tecnología electrónica para permitir la comunicación entre un paciente y un proveedor de atención médica en diferentes ubicaciones. Durante una consulta por telemedicina, se utilizarán videoconferencias, imágenes médicas y datos de salud electrónicos para evaluar, diagnosticar y tratar a su hijo(a).
 
Servicios a realizar:
El servicio proporcionado a través de la telemedicina incluirá la evaluación y manejo de problemas gastroenterológicos pediátricos. Esto puede incluir la revisión de la historia clínica, exámenes físicos visuales, análisis de laboratorio, pruebas de diagnóstico, y discusiones sobre el tratamiento y manejo de la condición médica de su hijo(a).
 
 Beneficios esperados:
o   Acceso rápido a atención especializada sin la necesidad de viajar.
o   Continuidad en la atención, evitando retrasos en el diagnóstico o tratamiento.
o   Flexibilidad para programar la consulta desde su hogar o donde se encuentre.
 
Posibles riesgos:
o   Problemas técnicos, como fallas en la transmisión de imágenes o problemas de conexión.
o   Limitaciones en la capacidad de realizar un examen físico completo.
o   En algunos casos, puede ser necesario programar una consulta presencial.
 
Confidencialidad: Se tomarán todas las precauciones para proteger la privacidad y confidencialidad de la información médica de su hijo(a). Las leyes de confidencialidad médica (HIPAA) se aplican al igual que en las consultas presenciales.
 
Consentimiento: Al firmar este documento, usted acepta participar en una consulta de telemedicina con el proveedor de gastroenterología pediátrica de su hijo(a). También entiende que:
o   Si tiene plan médico comercial, deberá pagar servicio en su totalidad.
o   Si tiene VITAL, deberá proveer referido antes de su cita. 
o   Tiene el derecho de retirar su consentimiento en cualquier momento, lo que no afectará la atención médica futura de su hijo(a).
o   Puede hacer preguntas sobre este proceso y recibir respuestas antes de proceder con la consulta.
o   Opción de consulta presencial: Se le ofrece la opción de solicitar una consulta en persona en cualquier momento si prefiere no continuar con la telemedicina o si se determina que una visita presencial es más apropiada para la atención de su hijo(a).