Department of Health Services                  State of Wisconsin

Division of Public Health

F-03364S (02/2025)    

 

 

Es su elección completar este formulario o no. Si no firma este formulario, el programa WIC le proporcionará un intérprete durante la cita con WIC.

Entiendo que el programa WIC puede proporcionar un intérprete profesional (de idiomas o lengua de señas) para mi cita con WIC sin costo alguno. Esa persona es un intérprete experimentado y capacitado para proteger mi privacidad. Esa persona entiende mi idioma y las palabras relacionadas con el programa WIC.

Entiendo que hay riesgos si elijo no usar un intérprete profesional. Si elijo a un amigo o familiar como mi intérprete, es posible que:

• No conozcan las palabras correctas y transmitan mal la información
• Añadan u omitan información
• Sepan cosas sobre mí o mi hijo que no quiero compartir
• Compartan con otras personas mi estado de salud o el de mi hijo o situación de vida
• Malinterpreten lo que el personal de WIC dice

Elijo no usar los servicios gratuitos de intérprete proporcionados por el programa WIC y usaré mi propio intérprete. Mi intérprete tiene al menos 18 años.

No responsabilizaré al personal de WIC ni a ningún otro personal de la agencia de WIC por cualquier resultado adverso que pueda surgir como consecuencia de mi negativa a usar un intérprete profesional. Este formulario será válido durante un (1) año a partir de la fecha de la firma.

Información de la agencia de WIC

Esta institución es un proveedor que ofrece igualdad de oportunidades.