Formulaire Vacances Club des Polinsons

Formulaire Club des Polinsons
Sous réserve de disponibilité dans la tranche d'âge souhaitée.
Votre enfant

Merci de remplir 1 formulaire par enfant en cas de fratrie
Prénom Nom*

PrénomNom
Date de naissance*

DayMonthYear
Date
Garçonfille
Classe*
Nom de l'école*
Fratrie également inscrite aux Polinsons

OuiNon
Prénom Nom du 2e enfant

PrénomNom
Date de naissance

DayMonthYear
Date
Garçonfille
Classe à la rentrée
Prénom Nom du 3e enfant (si concerné)

PrénomNom
Date de naissance

DayMonthYear
Date
Garçonfille
Classe à la rentrée
Photo de mon enfant

Cancelof
Responsable légal n°1
Prénom et Nom*

PrénomNom de famille
Email*
exemple@exemple.com
Lien avec l'enfant (père, mère, tuteur...)*
Profession*
Adresse *

Numéro et rue

Complément d'adresse

Ville

Code Postal
Numéro de téléphone portable

Indicatif régionalNuméro de téléphone
Numéro de téléphone portable*
Merci de saisir un numéro de téléphone valide.
Responsable légal n°2
Prénom et Nom*

PrénomNom de famille
Email
exemple@exemple.com
Lien avec l'enfant (père, mère, tuteur...)
Profession
Adresse (remplir si différente du responsable n°1)

Numéro et rue

Complément d'adresse

VilleÉtat/Région

Code Postal
Numéro de téléphone portable

Indicatif régionalNuméro de téléphone
Numéro de téléphone portable*
Merci de saisir un numéro de téléphone valide.
En cas de séparation, merci de nous préciser l'organisation mise en place pour la garde de l'enfant :
AUTORISATION DE SORTIE EXTERIEURE En tant que responsable légal, j’autorise Le club des Polinsons à emmener mon enfant dans des espaces extérieurs dans le cadre des sorties (adaptées à l'âge de l'enfant).*

Oui
Mon enfant a un abonnement Navigo*

OuiNon
DROIT A L'IMAGE Sauf interdiction écrite (à envoyer par email), j'autorise le Club des Polinsons à partager les photos et/ou vidéos représentant mon enfant sur Mega (Cloud privé à destination des parents). Les Polinsons s'engagent à ne pas partager les visages des enfants sur internet ou les réseaux.*

Oui
ASSURANCE En tant que responsable légal, je déclare posséder une assurance responsabilité civile et extrascolaire.*

Oui
Merci de joindre une copie avec ce formulaire de retour (recommandé)

Cancelof
PERSONNE(S) AUTORISE(E)(S) A VENIR CHERCHER MON ENFANT En tant que responsable légal, j’autorise les personnes suivantes à récupérer mon enfant aux heures de départ du club des Polinsons. Ces dernières devront se munir d’une preuve d’identité, ce sans quoi l’enfant ne pourrait quitter l’accueil. L’autorisation est valable même en cas de renouvellement du contrat, sauf en cas de contre-indication.
Habitudes de l'enfant

Ce formulaire nous permet de mieux connaître votre enfant. Les réponses sont facultatives.
Quels sont ses centres d'intérêt ?
Quelles sont ses activités extra-scolaires ?
A t-il déjà été en structure collective ?

OuiNon
Parle t-il une autre langue à la maison ?

OuiNon
Préciser
Fiche sanitaire de liaison

Cette fiche obligatoire permet de recueillir des informations utiles concernant votre enfant (l'arrêté du 20 février 2003 relatif au suivi sanitaire des mineurs en séjour de vacances ou accueil de loisirs)
Médecin traitant*

PrénomNom de famille
Numéro de téléphone*

Indicatif régionalNuméro de téléphone
Vaccins

Si le mineur n'a pas les vaccins obligatoires, merci de joindre un certificat médical de contre-indication
Joindre la copie du carnet de santé (obligatoire)*

Cancelof
Diphtérie, Tétanos, Poliomyélite (obligatoire)
date du dernier rappel
Renseignements concernants le mineur
A t-il un problème de santé ?*

OuiNon
Si oui, préciser :
Suit-il un traitement médical*

OuiNon
Si oui préciser
PAI*

OuiNon
Si oui préciser
Allergies*

OuiNon
Si oui préciser
Si oui, joindre le PAI ou le certificat médical précisant la cause de l'allergie, les signes évocateurs et la conduite à tenir... Aucun médicament ne pourra être administré sans ordonnance.

Cancelof
Votre enfant a-t-il des besoins spécifiques ou des aménagements particuliers à prendre en compte pour son accompagnement au Club des Polinsons (ex. : attention, besoin de mouvement, suivi médical ou paramédical, port de lunettes/lentilles/appareil, comportement, handicap, troubles, sommeil, etc.) ?
Je soussigné(e) , responsable légal du mineur, déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et m'engage à les réactualiser si nécessaires.J'autorise le responsable de l'accueil de loisirs à prendre, le cas échéant, toutes mesures rendues nécessaires selon l'état de santé de ce mineur.*

Oui
Règlement intérieur du Club des Polinsons
Informations pratiques Vacances
J'atteste avoir pris connaissance du règlement intérieur applicable et des informations pratiques Vacances*

Oui
Signature pour donner son accord sur le contrat et le règlement intérieur*

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Précisions
Pour toute inscription, les frais de dossiers sont de 30€ par an et par enfant. Ils sont valables de septembre à fin août (50% de réduction en juillet et aout).

Les frais d'inscription sont à renouveler annuellement.

Lien de règlement vers les frais d'inscription
Je règle les frais d'inscription en ligne dès à présent*

OuiIls ont déjà été réglés pour l'année scolaire en cours
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