Dokumentacja obozu letniego 2025
Drodzy Rodzice! Poniżej znajduje się zestaw dokumentów do wypełnienia. Przygotowaliśmy go w wersji elektronicznej. Po wypełnieniu dokumentów wyświetli się opcja pobrania ich do druku. Prosimy o wydrukowanie, podpisywanie dokumentów (przez dwójkę rodziców) i przesłanie nam zdjęć/skanów podpisanych dokumentów na mobilna.akademia.myslenia@gmail.com do końca maja.
INFORMACJE O DZIECKU:
Imię
*
Nazwisko
*
Data urodzenia
*
-
Dzień
-
Miesiąc
Rok
Data
PESEL
*
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
⠀
PESEL złączony (ukryty)
Adres
*
Ulica
Numer domu
Miasto
Województwo
Kod pocztowy
Informacja o specjalnych potrzebach edukacyjnych uczestnika wypoczynku, w szczególności o potrzebach wynikających z niepełnosprawności, niedostosowania społecznego lub zagrożenia niedostosowaniem społecznym
*
Brak specjalnych potrzeb edukacyjnych
INFORMACJE O RODZICU/OPIEKUNIE 1
Imię i nazwisko
*
Imię
Nazwisko
Adres
*
Ulica
Numer domu
Miasto
Województwo
Kod pocztowy
Numer telefonu
*
-
Kierunkowy
Numer telefonu
INFORMACJE O RODZICU 2
Dziecko ma tylko jednego pełnoprawnego opiekuna prawnego
Tak
(ukryte pole - nie dotyczy)
Rodzic 2
Imię i nazwisko
*
Imię
Nazwisko
Adres taki sam, jak rodzica 1
Tak
Adres rodzica 2
*
Ulica
Numer domu
Miasto
Województwo
Kod pocztowy
Numer telefonu
*
-
Kierunkowy
Numer telefonu
Oświadczenie jedynego pełnoprawnego opiekuna prawnego dziecka
Jedyny pełnoprawny opiekun dziecka legitymuje się dokumentem tożsamości:
*
Rodzaj/seria i numer - informacja potrzebna do oświadczenia i jedynym pełnoprawnym opiekunie dziecka
jeden pełnoprawny rodzic - imię dziecka
jeden pełnoprawny rodzic - nazwisko dziecka
jeden pełnoprawny rodzic - data urodzin
jeden pełnoprawny rodzic - PESEL dziecka
INFORMACJE O STANIE ZDROWIA
(pkt 9. karta wypoczynku)
Istotne dane o stanie zdrowia uczestnika wypoczynku, rozwoju psychofizycznym (czy nosi aparat, okulary, znoszenie jazdy samochodem itp.).
*
Brak dodatkowych uwag o rozwoju psychofizycznym.
Informacje o uczuleniach na leki/substancje czynne.
*
Brak uczuleń na leki/substancje czynne.
LEKI PRZYJMOWANE NA STAŁE
Miejsce na wpisanie leków przyjmowanych doraźnie znajduje się w dalszej części formularza.
Leki przyjmowane na stałe - dokładne nazwy i opis dawkowania.
*
Brak leków przyjmowanych na stałe.
INFORMACJE O SZCZEPIENIACH OCHRONNYCH
(wraz z podaniem roku lub przedstawienie książeczki zdrowia z aktualnym wpisem szczepień) - w przypadku braku szczepień prosimy wpisać "brak" lub "-".
Tężec
*
Błonica
*
Dur
*
Inne
*
Zgoda rodzica (opiekuna prawnego) na leczenie, badania ambulatoryjne, podawanie leków doraźnych
Wyrażam zgodę na badania, leczenie ambulatoryjne i szpitalne, zabiegi diagnostyczne i operacyjne w poradniach oraz placówkach leczniczych, a także wyrażam zgodę na udzielanie kadrze obozu (wychowawcy, kierownikowi obozu) wszelkich informacji o stanie zdrowia dziecka, na transport uczestnika obozu służbowym pojazdem zapewnionym przez organizatora w przypadku konieczności dojazdu do ośrodka, lekarza lub szpitala, do podawania leków przepisanych przez lekarza pierwszego kontaktu/lekarza specjalistę w trakcie trwania wypoczynku).
*
Wyrażam zgodę
Upoważniam kadrę obozu (wychowawcę, kierownika obozu) do podawania leków stałych zgodnie z opisanym dawkowaniem.
*
Wyrażam zgodę
LEKI PODAWANE DORAŹNIE
Miejsce na wpisanie leków przyjmowanych na stałe znajduje się wyżej.
Upoważniam kadrę obozu do podania leków/środków farmakologicznych doraźnych w sytuacjach np. gorączki czy bólu podczas pobytu dziecka na obozie, mierzenie temperatury:
Objawy (ból brzucha, ból głowy, gorączka itd.)
Nazwa leku
Dawkowanie (w przypadku dołączenia ulotki do leku, można napisać "dawkowanie zgodnie z ulotką"
Uwagi
1
2
3
4
5
INFORMACJE ORGANIZACYJNE
Oświadczam, że na podstawie art. 81 ust. 1 ustawy z 4 lutego 1994 r. o prawie autorskim i prawach pokrewnych (tj. Dz. U. z 2019 r. poz. 1230) wyrażam/nie wyrażam zgodę na rejestrowanie wizerunku mojego dziecka (robienie zdjęć i filmów) podczas obozu organizowanego przez Akademię Myślenia.
*
Wyrażam
Nie wyrażam
(ukryte - wyrażam na rejestrowanie)
(ukryte - nie wyrażam na rejestrowanie)
Wyrażam/nie wyrażam zgodę na wykorzystanie wizerunku mojego dziecka poprzez umieszczanie zdjęć na zamkniętej grupie obozowej dla rodziców uczestników podczas obozu, a także na wspólnym Dysku Google udostępnionym rodzicom uczestników po obozie.
*
Wyrażam
Nie wyrażam
(ukryte - wyrażam na umieszczanie)
(ukryte - nie wyrażam na umieszczanie)
Wyrażam zgodę/Nie wyrażam zgody na wykorzystanie wizerunku mojego dziecka poprzez umieszczanie zdjęć grupowych na stronie internetowej oraz na profilach społecznościowych w celach informacji i promocji obozu Akademii Myślenia/Akademii Przygód.
*
Wyrażam
Nie wyrażam
(ukryte - wyrażam na umieszczanie na stronach)
(ukryte - nie wyrażam na umieszczanie na stronach)
E-mail kontaktowy
*
Rezerwacja miejsca w autokarze z Warszawy (dokładny koszt przejazdu będzie znany dopiero po poznaniu liczby zainteresowanych)
*
Tak, w obie strony
Tak, tylko dojazd na obóz
Tak, tylko powrót z obozu
Dojazd we własnym zakresie
Czy jest kolega/koleżanka, z którą dziecko chce być w pokoju? (pokoje nie mogą być koedukacyjne)
Postaramy się uwzględnić wszystkie prośby z dokładnością do możliwości podziału na pokoje na ośrodku.
Niedzielne wyjście na Mszę Świętą
*
Proszę o udział mojego dziecka w Mszy Świętej
Moje dziecko nie bierze udziału we Mszy Świętej
Decyzję pozostawiam mojemu dziecku
Czy jest osoba z kadry, u której dziecko szczególnie chce być w kręgu? Jeśli nie - proszę zostawić pole puste. Aktualna lista wychowawców znajduje się na stronie akademiaprzygod.pl.
W miarę możliwości uwzględnimy tę prośbę, ale tutaj zastrzegamy, że nie zawsze wszystkie prośby możemy spełnić, choć się staramy! Pani Ania i Pani Oliwia są kadrą organizacyjną obozu i nie prowadzą kręgów. Uwaga! Pani Selen prowadzi w tym roku krąg w ramach programu "Młoda kadra" - skierowany do najstarszych uczestników wyjazdu, którzy będą pomagać w wymyślaniu i prowadzeniu fabuły obozu.
Jaka jest Państwa największa obawa związana z obozem?
Czy jest coś co warto abyśmy przekazali opiekunowi kręgu dziecka dodatkowo, poza informacjami wypisanymi wyżej?
Tutaj jest miejsce na takie "miękkie" kwestie - np. dziecko nie lubi jakiejś formy imienia, dziecko może potrzebować pomocy w czesaniu włosów bo ma długie itp.
Czy uczestnik potrzebuje specjalnej diety? Prosimy o dokładny opis potrzeb żywieniowych (ośrodek uwzględnia wszelkie diety i dodatkowo umożliwia dostęp do przechowywania własnych posiłków w lodówce).
Dlaczego zdecydowali się Państwo na obóz z nami? Jesteśmy ciekawi co sprawiło, że Państwo nam zaufali :)
Submit
Should be Empty: