Refer a patient

Refer a Patient

రోగి సిఫారసు ఫారమ్

For doctors, hospitals, or family members referring a patient for expert evaluation.

నిపుణుల మూల్యాంకనం కోసం వైద్యులు, హాస్పిటల్స్ లేదా కుటుంబ సభ్యులు ఈ ఫారమ్‌ను ఉపయోగించవచ్చు.

Referring Person’s Full Name / సిఫారసు చేస్తున్న వ్యక్తి పేరు

Mobile Number / ఫోన్ నెంబర్

Please enter a valid phone number.

Email Address (Optional) / ఇమెయిల్ చిరునామా (ఐచ్ఛికం)

example@example.com

Your Role / మీ పాత్ర

Doctor / వైద్యుడుHospital coordinator / హాస్పిటల్ ప్రతినిధిFamily member / కుటుంబ సభ్యుడుOther / ఇతర

Patient Name / రోగి పేరు

Age / వయస్సు

Gender / లింగం

Male / పురుషుడుFemale / స్త్రీOther / ఇతర

Provisional Diagnosis or Summary / తాత్కాలిక నిర్ధారణ లేదా క్లినికల్ సారాంశం

Upload Any Reports or Discharge Notes / టెస్ట్ రిపోర్ట్స్ లేదా డిశ్చార్జ్ సమరీను అప్‌లోడ్ చేయండి

Would you like us to call you after reviewing? / మేము పరిశీలించిన తర్వాత మిమ్మల్ని కాల్ చేయాలనుకుంటున్నారా?

YesNo

Consent Checkbox (Required)*

I confirm that this referral is made in good faith and with consent from the patient or family. ఈ సిఫారసు రోగి లేదా కుటుంబ సభ్యుల అంగీకారంతో చేస్తున్నాను.

Refer a Patient రోగి సిఫారసు ఫారమ్

Refer a Patient

రోగి సిఫారసు ఫారమ్