Revisión de síntomas de hormonas femeninas

1
La fecha de hoy
Fecha
Month
Day
Year
2
Nombre* Este campo es obligatorio.
Nombre
Apellido
3
Fecha de nacimiento* Este campo es obligatorio.
Fecha
Month
Day
Year
4
Edad* Este campo es obligatorio.
5
Dirección* Este campo es obligatorio.
Dirección
Dirección linea dos
Ciudad
Estado
Código Postal
Please Select
Please Select
Afghanistan
Albania
Algeria
American Samoa
Andorra
Angola
Anguilla
Antigua and Barbuda
Argentina
Armenia
Aruba
Australia
Austria
Azerbaijan
The Bahamas
Bahrain
Bangladesh
Barbados
Belarus
Belgium
Belize
Benin
Bermuda
Bhutan
Bolivia
Bosnia and Herzegovina
Botswana
Brazil
Brunei
Bulgaria
Burkina Faso
Burundi
Cambodia
Cameroon
Canada
Cape Verde
Cayman Islands
Central African Republic
Chad
Chile
China
Christmas Island
Cocos (Keeling) Islands
Colombia
Comoros
Congo
Cook Islands
Costa Rica
Cote d'Ivoire
Croatia
Cuba
Curaçao
Cyprus
Czech Republic
Democratic Republic of the Congo
Denmark
Djibouti
Dominica
Dominican Republic
Ecuador
Egypt
El Salvador
Equatorial Guinea
Eritrea
Estonia
Ethiopia
Falkland Islands
Faroe Islands
Fiji
Finland
France
French Polynesia
Gabon
The Gambia
Georgia
Germany
Ghana
Gibraltar
Greece
Greenland
Grenada
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernsey
Guinea
Guinea-Bissau
Guyana
Haiti
Honduras
Hong Kong
Hungary
Iceland
India
Indonesia
Iran
Iraq
Ireland
Israel
Italy
Jamaica
Japan
Jersey
Jordan
Kazakhstan
Kenya
Kiribati
North Korea
South Korea
Kosovo
Kuwait
Kyrgyzstan
Laos
Latvia
Lebanon
Lesotho
Liberia
Libya
Liechtenstein
Lithuania
Luxembourg
Macau
Macedonia
Madagascar
Malawi
Malaysia
Maldives
Mali
Malta
Marshall Islands
Martinique
Mauritania
Mauritius
Mayotte
Mexico
Micronesia
Moldova
Monaco
Mongolia
Montenegro
Montserrat
Morocco
Mozambique
Myanmar
Nagorno-Karabakh
Namibia
Nauru
Nepal
Netherlands
Netherlands Antilles
New Caledonia
New Zealand
Nicaragua
Niger
Nigeria
Niue
Norfolk Island
Turkish Republic of Northern Cyprus
Northern Mariana
Norway
Oman
Pakistan
Palau
Palestine
Panama
Papua New Guinea
Paraguay
Peru
Philippines
Pitcairn Islands
Poland
Portugal
Puerto Rico
Qatar
Republic of the Congo
Romania
Russia
Rwanda
Saint Barthelemy
Saint Helena
Saint Kitts and Nevis
Saint Lucia
Saint Martin
Saint Pierre and Miquelon
Saint Vincent and the Grenadines
Samoa
San Marino
Sao Tome and Principe
Saudi Arabia
Senegal
Serbia
Seychelles
Sierra Leone
Singapore
Slovakia
Slovenia
Solomon Islands
Somalia
Somaliland
South Africa
South Ossetia
South Sudan
Spain
Sri Lanka
Sudan
Suriname
Svalbard
eSwatini
Sweden
Switzerland
Syria
Taiwan
Tajikistan
Tanzania
Thailand
Timor-Leste
Togo
Tokelau
Tonga
Transnistria Pridnestrovie
Trinidad and Tobago
Tristan da Cunha
Tunisia
Turkey
Turkmenistan
Turks and Caicos Islands
Tuvalu
Uganda
Ukraine
United Arab Emirates
United Kingdom
United States
Uruguay
Uzbekistan
Vanuatu
Vatican City
Venezuela
Vietnam
British Virgin Islands
Isle of Man
US Virgin Islands
Wallis and Futuna
Western Sahara
Yemen
Zambia
Zimbabwe
Other
Country
6
Teléfono* Este campo es obligatorio.
Por favor, introduzca un número de teléfono válido.
7
Teléfono celular
Por favor, introduzca un número de teléfono válido.
8
Dirección de correo electrónico
example@example.com
9
Dr./Proveedor de Atención Primaria* Este campo es obligatorio.
10
Sección 1. Por favor, califique cada uno de estos síntomas tal y como se sienta actualmente. Sí, algunos son repetitivos, pero por una buena razón. Por favor, no "pienses demasiado" en estas preguntas mientras las respondes. Recuerde, estamos pidiendo SUS respuestas. Por favor, califique cada una de las siguientes 14 condiciones médicas.* Este campo es obligatorio.
Ninguno
Leve
Moderado
Severo
Sofocos/Bochornos
Row 0, Column 0
Row 0, Column 1
Row 0, Column 2
Row 0, Column 3
Trastornos del sueño
Row 1, Column 0
Row 1, Column 1
Row 1, Column 2
Row 1, Column 3
Piel seca
Row 2, Column 0
Row 2, Column 1
Row 2, Column 2
Row 2, Column 3
Pensamiento confuso
Row 3, Column 0
Row 3, Column 1
Row 3, Column 2
Row 3, Column 3
Palpitaciones del Corazon
Row 4, Column 0
Row 4, Column 1
Row 4, Column 2
Row 4, Column 3
Relaciones sexuales dolorosas
Row 5, Column 0
Row 5, Column 1
Row 5, Column 2
Row 5, Column 3
Libido bajo
Row 6, Column 0
Row 6, Column 1
Row 6, Column 2
Row 6, Column 3
Sudores nocturnos
Row 7, Column 0
Row 7, Column 1
Row 7, Column 2
Row 7, Column 3
Resequedad vaginal/Atrofia
Row 8, Column 0
Row 8, Column 1
Row 8, Column 2
Row 8, Column 3
Dolores de Cabeza
Row 9, Column 0
Row 9, Column 1
Row 9, Column 2
Row 9, Column 3
Lapsos de memoria
Row 10, Column 0
Row 10, Column 1
Row 10, Column 2
Row 10, Column 3
Infecciones por Yeast
Row 11, Column 0
Row 11, Column 1
Row 11, Column 2
Row 11, Column 3
Depresión
Row 12, Column 0
Row 12, Column 1
Row 12, Column 2
Row 12, Column 3
Pérdida de Hueso/Bone Loss
Row 13, Column 0
Row 13, Column 1
Row 13, Column 2
Row 13, Column 3
Sofocos/Bochornos
Trastornos del sueño
Piel seca
Pensamiento confuso
Palpitaciones del Corazon
Relaciones sexuales dolorosas
Libido bajo
Sudores nocturnos
Resequedad vaginal/Atrofia
Dolores de Cabeza
Lapsos de memoria
Infecciones por Yeast
Depresión
Pérdida de Hueso/Bone Loss
Ninguno
Row 0, Column 0
Leve
Row 0, Column 1
Moderado
Row 0, Column 2
Severo
Row 0, Column 3
Ninguno
Row 1, Column 0
Leve
Row 1, Column 1
Moderado
Row 1, Column 2
Severo
Row 1, Column 3
Ninguno
Row 2, Column 0
Leve
Row 2, Column 1
Moderado
Row 2, Column 2
Severo
Row 2, Column 3
Ninguno
Row 3, Column 0
Leve
Row 3, Column 1
Moderado
Row 3, Column 2
Severo
Row 3, Column 3
Ninguno
Row 4, Column 0
Leve
Row 4, Column 1
Moderado
Row 4, Column 2
Severo
Row 4, Column 3
Ninguno
Row 5, Column 0
Leve
Row 5, Column 1
Moderado
Row 5, Column 2
Severo
Row 5, Column 3
Ninguno
Row 6, Column 0
Leve
Row 6, Column 1
Moderado
Row 6, Column 2
Severo
Row 6, Column 3
Ninguno
Row 7, Column 0
Leve
Row 7, Column 1
Moderado
Row 7, Column 2
Severo
Row 7, Column 3
Ninguno
Row 8, Column 0
Leve
Row 8, Column 1
Moderado
Row 8, Column 2
Severo
Row 8, Column 3
Ninguno
Row 9, Column 0
Leve
Row 9, Column 1
Moderado
Row 9, Column 2
Severo
Row 9, Column 3
Ninguno
Row 10, Column 0
Leve
Row 10, Column 1
Moderado
Row 10, Column 2
Severo
Row 10, Column 3
Ninguno
Row 11, Column 0
Leve
Row 11, Column 1
Moderado
Row 11, Column 2
Severo
Row 11, Column 3
Ninguno
Row 12, Column 0
Leve
Row 12, Column 1
Moderado
Row 12, Column 2
Severo
Row 12, Column 3
Ninguno
Row 13, Column 0
Leve
Row 13, Column 1
Moderado
Row 13, Column 2
Severo
Row 13, Column 3
1 of 14
11
Sección 2. Por favor, califique cada uno de estos síntomas tal y como se sienta actualmente. Sí, algunos son repetitivos, pero por una buena razón. Por favor, no "pienses demasiado" en estas preguntas mientras las respondes. Recuerde, estamos pidiendo SUS respuestas. Por favor, califique cada una de las siguientes 11 condiciones médicas.* Este campo es obligatorio.
Ninguno
Leve
Moderado
Severo
Retención de agua
Row 0, Column 0
Row 0, Column 1
Row 0, Column 2
Row 0, Column 3
Pechos hinchados/sensibles
Row 1, Column 0
Row 1, Column 1
Row 1, Column 2
Row 1, Column 3
Antojo de dulces
Row 2, Column 0
Row 2, Column 1
Row 2, Column 2
Row 2, Column 3
Pechos Fibroquisticos
Row 3, Column 0
Row 3, Column 1
Row 3, Column 2
Row 3, Column 3
Fibromas uterinos
Row 4, Column 0
Row 4, Column 1
Row 4, Column 2
Row 4, Column 3
Nerviosismo/Ansiedad/ Irritabilidad
Row 5, Column 0
Row 5, Column 1
Row 5, Column 2
Row 5, Column 3
Menstruación Pesada/Irregular
Row 6, Column 0
Row 6, Column 1
Row 6, Column 2
Row 6, Column 3
Fatiga
Row 7, Column 0
Row 7, Column 1
Row 7, Column 2
Row 7, Column 3
Aumento de peso
Row 8, Column 0
Row 8, Column 1
Row 8, Column 2
Row 8, Column 3
Cambios de Humor
Row 9, Column 0
Row 9, Column 1
Row 9, Column 2
Row 9, Column 3
Síntomas de Hipotiroidismo
Row 10, Column 0
Row 10, Column 1
Row 10, Column 2
Row 10, Column 3
Retención de agua
Pechos hinchados/sensibles
Antojo de dulces
Pechos Fibroquisticos
Fibromas uterinos
Nerviosismo/Ansiedad/ Irritabilidad
Menstruación Pesada/Irregular
Fatiga
Aumento de peso
Cambios de Humor
Síntomas de Hipotiroidismo
Ninguno
Row 0, Column 0
Leve
Row 0, Column 1
Moderado
Row 0, Column 2
Severo
Row 0, Column 3
Ninguno
Row 1, Column 0
Leve
Row 1, Column 1
Moderado
Row 1, Column 2
Severo
Row 1, Column 3
Ninguno
Row 2, Column 0
Leve
Row 2, Column 1
Moderado
Row 2, Column 2
Severo
Row 2, Column 3
Ninguno
Row 3, Column 0
Leve
Row 3, Column 1
Moderado
Row 3, Column 2
Severo
Row 3, Column 3
Ninguno
Row 4, Column 0
Leve
Row 4, Column 1
Moderado
Row 4, Column 2
Severo
Row 4, Column 3
Ninguno
Row 5, Column 0
Leve
Row 5, Column 1
Moderado
Row 5, Column 2
Severo
Row 5, Column 3
Ninguno
Row 6, Column 0
Leve
Row 6, Column 1
Moderado
Row 6, Column 2
Severo
Row 6, Column 3
Ninguno
Row 7, Column 0
Leve
Row 7, Column 1
Moderado
Row 7, Column 2
Severo
Row 7, Column 3
Ninguno
Row 8, Column 0
Leve
Row 8, Column 1
Moderado
Row 8, Column 2
Severo
Row 8, Column 3
Ninguno
Row 9, Column 0
Leve
Row 9, Column 1
Moderado
Row 9, Column 2
Severo
Row 9, Column 3
Ninguno
Row 10, Column 0
Leve
Row 10, Column 1
Moderado
Row 10, Column 2
Severo
Row 10, Column 3
1 of 11
12
Sección 3. Por favor, califique cada uno de estos síntomas tal y como se sienta actualmente. Sí, algunos son repetitivos, pero por una buena razón. Por favor, no "pienses demasiado" en estas preguntas mientras las respondes. Recuerde, estamos pidiendo SUS respuestas. Por favor, califique cada una de las siguientes 14 condiciones médicas.* Este campo es obligatorio.
Ninguno
Leve
Moderado
Severo
Pechos hinchados
Row 0, Column 0
Row 0, Column 1
Row 0, Column 2
Row 0, Column 3
Dolores de Cabeza
Row 1, Column 0
Row 1, Column 1
Row 1, Column 2
Row 1, Column 3
Ansiedad
Row 2, Column 0
Row 2, Column 1
Row 2, Column 2
Row 2, Column 3
Menstruación Pesada/Irregular
Row 3, Column 0
Row 3, Column 1
Row 3, Column 2
Row 3, Column 3
Calambres
Row 4, Column 0
Row 4, Column 1
Row 4, Column 2
Row 4, Column 3
Esterilidad
Row 5, Column 0
Row 5, Column 1
Row 5, Column 2
Row 5, Column 3
Acné
Row 6, Column 0
Row 6, Column 1
Row 6, Column 2
Row 6, Column 3
Aumento de peso
Row 7, Column 0
Row 7, Column 1
Row 7, Column 2
Row 7, Column 3
Libido bajo
Row 8, Column 0
Row 8, Column 1
Row 8, Column 2
Row 8, Column 3
Cambios de Humor
Row 9, Column 0
Row 9, Column 1
Row 9, Column 2
Row 9, Column 3
Depresión
Row 10, Column 0
Row 10, Column 1
Row 10, Column 2
Row 10, Column 3
Sintomas Premenstruales
Row 11, Column 0
Row 11, Column 1
Row 11, Column 2
Row 11, Column 3
Pensamiento confuso
Row 12, Column 0
Row 12, Column 1
Row 12, Column 2
Row 12, Column 3
Dolor en las articulaciones
Row 13, Column 0
Row 13, Column 1
Row 13, Column 2
Row 13, Column 3
Pechos hinchados
Dolores de Cabeza
Ansiedad
Menstruación Pesada/Irregular
Calambres
Esterilidad
Acné
Aumento de peso
Libido bajo
Cambios de Humor
Depresión
Sintomas Premenstruales
Pensamiento confuso
Dolor en las articulaciones
Ninguno
Row 0, Column 0
Leve
Row 0, Column 1
Moderado
Row 0, Column 2
Severo
Row 0, Column 3
Ninguno
Row 1, Column 0
Leve
Row 1, Column 1
Moderado
Row 1, Column 2
Severo
Row 1, Column 3
Ninguno
Row 2, Column 0
Leve
Row 2, Column 1
Moderado
Row 2, Column 2
Severo
Row 2, Column 3
Ninguno
Row 3, Column 0
Leve
Row 3, Column 1
Moderado
Row 3, Column 2
Severo
Row 3, Column 3
Ninguno
Row 4, Column 0
Leve
Row 4, Column 1
Moderado
Row 4, Column 2
Severo
Row 4, Column 3
Ninguno
Row 5, Column 0
Leve
Row 5, Column 1
Moderado
Row 5, Column 2
Severo
Row 5, Column 3
Ninguno
Row 6, Column 0
Leve
Row 6, Column 1
Moderado
Row 6, Column 2
Severo
Row 6, Column 3
Ninguno
Row 7, Column 0
Leve
Row 7, Column 1
Moderado
Row 7, Column 2
Severo
Row 7, Column 3
Ninguno
Row 8, Column 0
Leve
Row 8, Column 1
Moderado
Row 8, Column 2
Severo
Row 8, Column 3
Ninguno
Row 9, Column 0
Leve
Row 9, Column 1
Moderado
Row 9, Column 2
Severo
Row 9, Column 3
Ninguno
Row 10, Column 0
Leve
Row 10, Column 1
Moderado
Row 10, Column 2
Severo
Row 10, Column 3
Ninguno
Row 11, Column 0
Leve
Row 11, Column 1
Moderado
Row 11, Column 2
Severo
Row 11, Column 3
Ninguno
Row 12, Column 0
Leve
Row 12, Column 1
Moderado
Row 12, Column 2
Severo
Row 12, Column 3
Ninguno
Row 13, Column 0
Leve
Row 13, Column 1
Moderado
Row 13, Column 2
Severo
Row 13, Column 3
1 of 14
13
Sección 4. Por favor, califique cada uno de estos síntomas tal y como se sienta actualmente. Sí, algunos son repetitivos, pero por una buena razón. Por favor, no "pienses demasiado" en estas preguntas mientras las respondes. Recuerde, estamos pidiendo SUS respuestas. Por favor, califique cada una de las siguientes 5 condiciones médicas.* Este campo es obligatorio.
Ninguno
Leve
Moderado
Severo
Somnolencia/Adormecimiento
Row 0, Column 0
Row 0, Column 1
Row 0, Column 2
Row 0, Column 3
Depresión leve
Row 1, Column 0
Row 1, Column 1
Row 1, Column 2
Row 1, Column 3
Candida Prolongada
Row 2, Column 0
Row 2, Column 1
Row 2, Column 2
Row 2, Column 3
Inflamacion Gastrointestinal
Row 3, Column 0
Row 3, Column 1
Row 3, Column 2
Row 3, Column 3
Inflamacion de Senos
Row 4, Column 0
Row 4, Column 1
Row 4, Column 2
Row 4, Column 3
Somnolencia/Adormecimiento
Depresión leve
Candida Prolongada
Inflamacion Gastrointestinal
Inflamacion de Senos
Ninguno
Row 0, Column 0
Leve
Row 0, Column 1
Moderado
Row 0, Column 2
Severo
Row 0, Column 3
Ninguno
Row 1, Column 0
Leve
Row 1, Column 1
Moderado
Row 1, Column 2
Severo
Row 1, Column 3
Ninguno
Row 2, Column 0
Leve
Row 2, Column 1
Moderado
Row 2, Column 2
Severo
Row 2, Column 3
Ninguno
Row 3, Column 0
Leve
Row 3, Column 1
Moderado
Row 3, Column 2
Severo
Row 3, Column 3
Ninguno
Row 4, Column 0
Leve
Row 4, Column 1
Moderado
Row 4, Column 2
Severo
Row 4, Column 3
1 of 5
14
Sección 5. Por favor, califique cada uno de estos síntomas tal y como se sienta actualmente. Sí, algunos son repetitivos, pero por una buena razón. Por favor, no "pienses demasiado" en estas preguntas mientras las respondes. Recuerde, estamos pidiendo SUS respuestas. Por favor, califique cada una de las siguientes 15 condiciones médicas.* Este campo es obligatorio.
Ninguno
Leve
Moderado
Severo
Fatiga Prolongada
Row 0, Column 0
Row 0, Column 1
Row 0, Column 2
Row 0, Column 3
Problemas de memoria
Row 1, Column 0
Row 1, Column 1
Row 1, Column 2
Row 1, Column 3
Disminución de libido
Row 2, Column 0
Row 2, Column 1
Row 2, Column 2
Row 2, Column 3
Debilidad muscular
Row 3, Column 0
Row 3, Column 1
Row 3, Column 2
Row 3, Column 3
Palpitaciones del Corazon
Row 4, Column 0
Row 4, Column 1
Row 4, Column 2
Row 4, Column 3
Pérdida ósea
Row 5, Column 0
Row 5, Column 1
Row 5, Column 2
Row 5, Column 3
Incontinencia
Row 6, Column 0
Row 6, Column 1
Row 6, Column 2
Row 6, Column 3
Fibromialgia
Row 7, Column 0
Row 7, Column 1
Row 7, Column 2
Row 7, Column 3
Confusión mental
Row 8, Column 0
Row 8, Column 1
Row 8, Column 2
Row 8, Column 3
Depresión
Row 9, Column 0
Row 9, Column 1
Row 9, Column 2
Row 9, Column 3
Sin Motivación o Sin Animo
Row 10, Column 0
Row 10, Column 1
Row 10, Column 2
Row 10, Column 3
Disminución de la sensación de Bienestar
Row 11, Column 0
Row 11, Column 1
Row 11, Column 2
Row 11, Column 3
Adelgazamiento de la piel
Row 12, Column 0
Row 12, Column 1
Row 12, Column 2
Row 12, Column 3
Resequedad vaginal
Row 13, Column 0
Row 13, Column 1
Row 13, Column 2
Row 13, Column 3
Dolores/Molestias generales
Row 14, Column 0
Row 14, Column 1
Row 14, Column 2
Row 14, Column 3
Fatiga Prolongada
Problemas de memoria
Disminución de libido
Debilidad muscular
Palpitaciones del Corazon
Pérdida ósea
Incontinencia
Fibromialgia
Confusión mental
Depresión
Sin Motivación o Sin Animo
Disminución de la sensación de Bienestar
Adelgazamiento de la piel
Resequedad vaginal
Dolores/Molestias generales
Ninguno
Row 0, Column 0
Leve
Row 0, Column 1
Moderado
Row 0, Column 2
Severo
Row 0, Column 3
Ninguno
Row 1, Column 0
Leve
Row 1, Column 1
Moderado
Row 1, Column 2
Severo
Row 1, Column 3
Ninguno
Row 2, Column 0
Leve
Row 2, Column 1
Moderado
Row 2, Column 2
Severo
Row 2, Column 3
Ninguno
Row 3, Column 0
Leve
Row 3, Column 1
Moderado
Row 3, Column 2
Severo
Row 3, Column 3
Ninguno
Row 4, Column 0
Leve
Row 4, Column 1
Moderado
Row 4, Column 2
Severo
Row 4, Column 3
Ninguno
Row 5, Column 0
Leve
Row 5, Column 1
Moderado
Row 5, Column 2
Severo
Row 5, Column 3
Ninguno
Row 6, Column 0
Leve
Row 6, Column 1
Moderado
Row 6, Column 2
Severo
Row 6, Column 3
Ninguno
Row 7, Column 0
Leve
Row 7, Column 1
Moderado
Row 7, Column 2
Severo
Row 7, Column 3
Ninguno
Row 8, Column 0
Leve
Row 8, Column 1
Moderado
Row 8, Column 2
Severo
Row 8, Column 3
Ninguno
Row 9, Column 0
Leve
Row 9, Column 1
Moderado
Row 9, Column 2
Severo
Row 9, Column 3
Ninguno
Row 10, Column 0
Leve
Row 10, Column 1
Moderado
Row 10, Column 2
Severo
Row 10, Column 3
Ninguno
Row 11, Column 0
Leve
Row 11, Column 1
Moderado
Row 11, Column 2
Severo
Row 11, Column 3
Ninguno
Row 12, Column 0
Leve
Row 12, Column 1
Moderado
Row 12, Column 2
Severo
Row 12, Column 3
Ninguno
Row 13, Column 0
Leve
Row 13, Column 1
Moderado
Row 13, Column 2
Severo
Row 13, Column 3
Ninguno
Row 14, Column 0
Leve
Row 14, Column 1
Moderado
Row 14, Column 2
Severo
Row 14, Column 3
1 of 15
15
Sección 6. Por favor, califique cada uno de estos síntomas tal y como se sienta actualmente. Sí, algunos son repetitivos, pero por una buena razón. Por favor, no "pienses demasiado" en estas preguntas mientras las respondes. Recuerde, estamos pidiendo SUS respuestas. Por favor, califique cada una de las siguientes 7 condiciones médicas.* Este campo es obligatorio.
Ninguno
Leve
Moderado
Severo
Acné
Row 0, Column 0
Row 0, Column 1
Row 0, Column 2
Row 0, Column 3
Profundización de la voz
Row 1, Column 0
Row 1, Column 1
Row 1, Column 2
Row 1, Column 3
Irritabilidad/Cambio de Humor
Row 2, Column 0
Row 2, Column 1
Row 2, Column 2
Row 2, Column 3
Pérdida de cabello del cuero cabelludo
Row 3, Column 0
Row 3, Column 1
Row 3, Column 2
Row 3, Column 3
Crecimiento de bello masculino
Row 4, Column 0
Row 4, Column 1
Row 4, Column 2
Row 4, Column 3
Agrandamiento del clítoris
Row 5, Column 0
Row 5, Column 1
Row 5, Column 2
Row 5, Column 3
Insomnio
Row 6, Column 0
Row 6, Column 1
Row 6, Column 2
Row 6, Column 3
Acné
Profundización de la voz
Irritabilidad/Cambio de Humor
Pérdida de cabello del cuero cabelludo
Crecimiento de bello masculino
Agrandamiento del clítoris
Insomnio
Ninguno
Row 0, Column 0
Leve
Row 0, Column 1
Moderado
Row 0, Column 2
Severo
Row 0, Column 3
Ninguno
Row 1, Column 0
Leve
Row 1, Column 1
Moderado
Row 1, Column 2
Severo
Row 1, Column 3
Ninguno
Row 2, Column 0
Leve
Row 2, Column 1
Moderado
Row 2, Column 2
Severo
Row 2, Column 3
Ninguno
Row 3, Column 0
Leve
Row 3, Column 1
Moderado
Row 3, Column 2
Severo
Row 3, Column 3
Ninguno
Row 4, Column 0
Leve
Row 4, Column 1
Moderado
Row 4, Column 2
Severo
Row 4, Column 3
Ninguno
Row 5, Column 0
Leve
Row 5, Column 1
Moderado
Row 5, Column 2
Severo
Row 5, Column 3
Ninguno
Row 6, Column 0
Leve
Row 6, Column 1
Moderado
Row 6, Column 2
Severo
Row 6, Column 3
1 of 7
16
Sección 7. Por favor, califique cada uno de estos síntomas tal y como se sienta actualmente. Sí, algunos son repetitivos, pero por una buena razón. Por favor, no "pienses demasiado" en estas preguntas mientras las respondes. Recuerde, estamos pidiendo SUS respuestas. Por favor, califique cada una de las siguientes 6 condiciones médicas.* Este campo es obligatorio.
Ninguno
Leve
Moderado
Severo
Fatiga
Row 0, Column 0
Row 0, Column 1
Row 0, Column 2
Row 0, Column 3
Antojo de dulces
Row 1, Column 0
Row 1, Column 1
Row 1, Column 2
Row 1, Column 3
Sensibilidades químicas
Row 2, Column 0
Row 2, Column 1
Row 2, Column 2
Row 2, Column 3
Síntomas de Progesterona Baja
Row 3, Column 0
Row 3, Column 1
Row 3, Column 2
Row 3, Column 3
Alergias
Row 4, Column 0
Row 4, Column 1
Row 4, Column 2
Row 4, Column 3
Irritabilidad
Row 5, Column 0
Row 5, Column 1
Row 5, Column 2
Row 5, Column 3
Fatiga
Antojo de dulces
Sensibilidades químicas
Síntomas de Progesterona Baja
Alergias
Irritabilidad
Ninguno
Row 0, Column 0
Leve
Row 0, Column 1
Moderado
Row 0, Column 2
Severo
Row 0, Column 3
Ninguno
Row 1, Column 0
Leve
Row 1, Column 1
Moderado
Row 1, Column 2
Severo
Row 1, Column 3
Ninguno
Row 2, Column 0
Leve
Row 2, Column 1
Moderado
Row 2, Column 2
Severo
Row 2, Column 3
Ninguno
Row 3, Column 0
Leve
Row 3, Column 1
Moderado
Row 3, Column 2
Severo
Row 3, Column 3
Ninguno
Row 4, Column 0
Leve
Row 4, Column 1
Moderado
Row 4, Column 2
Severo
Row 4, Column 3
Ninguno
Row 5, Column 0
Leve
Row 5, Column 1
Moderado
Row 5, Column 2
Severo
Row 5, Column 3
1 of 6
17
Sección 8. Por favor, califique cada uno de estos síntomas tal y como se sienta actualmente. Sí, algunos son repetitivos, pero por una buena razón. Por favor, no "pienses demasiado" en estas preguntas mientras las respondes. Recuerde, estamos pidiendo SUS respuestas. Por favor, califique cada una de las siguientes 7 condiciones médicas.* Este campo es obligatorio.
Ninguno
Leve
Moderado
Severo
Pérdida ósea
Row 0, Column 0
Row 0, Column 1
Row 0, Column 2
Row 0, Column 3
Trastornos del sueño
Row 1, Column 0
Row 1, Column 1
Row 1, Column 2
Row 1, Column 3
Libido bajo
Row 2, Column 0
Row 2, Column 1
Row 2, Column 2
Row 2, Column 3
Ansiedad
Row 3, Column 0
Row 3, Column 1
Row 3, Column 2
Row 3, Column 3
Depresión
Row 4, Column 0
Row 4, Column 1
Row 4, Column 2
Row 4, Column 3
Pérdida de Cabello
Row 5, Column 0
Row 5, Column 1
Row 5, Column 2
Row 5, Column 3
Triglicéridos elevados
Row 6, Column 0
Row 6, Column 1
Row 6, Column 2
Row 6, Column 3
Pérdida ósea
Trastornos del sueño
Libido bajo
Ansiedad
Depresión
Pérdida de Cabello
Triglicéridos elevados
Ninguno
Row 0, Column 0
Leve
Row 0, Column 1
Moderado
Row 0, Column 2
Severo
Row 0, Column 3
Ninguno
Row 1, Column 0
Leve
Row 1, Column 1
Moderado
Row 1, Column 2
Severo
Row 1, Column 3
Ninguno
Row 2, Column 0
Leve
Row 2, Column 1
Moderado
Row 2, Column 2
Severo
Row 2, Column 3
Ninguno
Row 3, Column 0
Leve
Row 3, Column 1
Moderado
Row 3, Column 2
Severo
Row 3, Column 3
Ninguno
Row 4, Column 0
Leve
Row 4, Column 1
Moderado
Row 4, Column 2
Severo
Row 4, Column 3
Ninguno
Row 5, Column 0
Leve
Row 5, Column 1
Moderado
Row 5, Column 2
Severo
Row 5, Column 3
Ninguno
Row 6, Column 0
Leve
Row 6, Column 1
Moderado
Row 6, Column 2
Severo
Row 6, Column 3
1 of 7
18
* Este campo es obligatorio.
Ninguno
Leve
Moderado
Severo
Fatiga (especialmente en la Noche)
Row 0, Column 0
Row 0, Column 1
Row 0, Column 2
Row 0, Column 3
Extremidades frías
Row 1, Column 0
Row 1, Column 1
Row 1, Column 2
Row 1, Column 3
Libido bajo
Row 2, Column 0
Row 2, Column 1
Row 2, Column 2
Row 2, Column 3
Piel seca
Row 3, Column 0
Row 3, Column 1
Row 3, Column 2
Row 3, Column 3
Dolores/Molestias generales
Row 4, Column 0
Row 4, Column 1
Row 4, Column 2
Row 4, Column 3
Depresión
Row 5, Column 0
Row 5, Column 1
Row 5, Column 2
Row 5, Column 3
Pérdida del cabello en el cuero cabelludo
Row 6, Column 0
Row 6, Column 1
Row 6, Column 2
Row 6, Column 3
Uñas quebradizas
Row 7, Column 0
Row 7, Column 1
Row 7, Column 2
Row 7, Column 3
Pulso bajo /Presión arterial baja
Row 8, Column 0
Row 8, Column 1
Row 8, Column 2
Row 8, Column 3
Lapsos de memoria
Row 9, Column 0
Row 9, Column 1
Row 9, Column 2
Row 9, Column 3
Palpitaciones del Corazon
Row 10, Column 0
Row 10, Column 1
Row 10, Column 2
Row 10, Column 3
Constipacion
Row 11, Column 0
Row 11, Column 1
Row 11, Column 2
Row 11, Column 3
Resistencia Baja
Row 12, Column 0
Row 12, Column 1
Row 12, Column 2
Row 12, Column 3
Baja temperatura corporal
Row 13, Column 0
Row 13, Column 1
Row 13, Column 2
Row 13, Column 3
Dolores de Cabeza
Row 14, Column 0
Row 14, Column 1
Row 14, Column 2
Row 14, Column 3
Intolerancia al frío
Row 15, Column 0
Row 15, Column 1
Row 15, Column 2
Row 15, Column 3
Aumento de peso
Row 16, Column 0
Row 16, Column 1
Row 16, Column 2
Row 16, Column 3
Ansiedad
Row 17, Column 0
Row 17, Column 1
Row 17, Column 2
Row 17, Column 3
Ojos hinchados y abultados
Row 18, Column 0
Row 18, Column 1
Row 18, Column 2
Row 18, Column 3
Disminución de hinchazón
Row 19, Column 0
Row 19, Column 1
Row 19, Column 2
Row 19, Column 3
Mala concentración
Row 20, Column 0
Row 20, Column 1
Row 20, Column 2
Row 20, Column 3
Colesterol alto
Row 21, Column 0
Row 21, Column 1
Row 21, Column 2
Row 21, Column 3
Esterilidad
Row 22, Column 0
Row 22, Column 1
Row 22, Column 2
Row 22, Column 3
Fibromialgia
Row 23, Column 0
Row 23, Column 1
Row 23, Column 2
Row 23, Column 3
Fatiga (especialmente en la Noche)
Extremidades frías
Libido bajo
Piel seca
Dolores/Molestias generales
Depresión
Pérdida del cabello en el cuero cabelludo
Uñas quebradizas
Pulso bajo /Presión arterial baja
Lapsos de memoria
Palpitaciones del Corazon
Constipacion
Resistencia Baja
Baja temperatura corporal
Dolores de Cabeza
Intolerancia al frío
Aumento de peso
Ansiedad
Ojos hinchados y abultados
Disminución de hinchazón
Mala concentración
Colesterol alto
Esterilidad
Fibromialgia
Ninguno
Row 0, Column 0
Leve
Row 0, Column 1
Moderado
Row 0, Column 2
Severo
Row 0, Column 3
Ninguno
Row 1, Column 0
Leve
Row 1, Column 1
Moderado
Row 1, Column 2
Severo
Row 1, Column 3
Ninguno
Row 2, Column 0
Leve
Row 2, Column 1
Moderado
Row 2, Column 2
Severo
Row 2, Column 3
Ninguno
Row 3, Column 0
Leve
Row 3, Column 1
Moderado
Row 3, Column 2
Severo
Row 3, Column 3
Ninguno
Row 4, Column 0
Leve
Row 4, Column 1
Moderado
Row 4, Column 2
Severo
Row 4, Column 3
Ninguno
Row 5, Column 0
Leve
Row 5, Column 1
Moderado
Row 5, Column 2
Severo
Row 5, Column 3
Ninguno
Row 6, Column 0
Leve
Row 6, Column 1
Moderado
Row 6, Column 2
Severo
Row 6, Column 3
Ninguno
Row 7, Column 0
Leve
Row 7, Column 1
Moderado
Row 7, Column 2
Severo
Row 7, Column 3
Ninguno
Row 8, Column 0
Leve
Row 8, Column 1
Moderado
Row 8, Column 2
Severo
Row 8, Column 3
Ninguno
Row 9, Column 0
Leve
Row 9, Column 1
Moderado
Row 9, Column 2
Severo
Row 9, Column 3
Ninguno
Row 10, Column 0
Leve
Row 10, Column 1
Moderado
Row 10, Column 2
Severo
Row 10, Column 3
Ninguno
Row 11, Column 0
Leve
Row 11, Column 1
Moderado
Row 11, Column 2
Severo
Row 11, Column 3
Ninguno
Row 12, Column 0
Leve
Row 12, Column 1
Moderado
Row 12, Column 2
Severo
Row 12, Column 3
Ninguno
Row 13, Column 0
Leve
Row 13, Column 1
Moderado
Row 13, Column 2
Severo
Row 13, Column 3
Ninguno
Row 14, Column 0
Leve
Row 14, Column 1
Moderado
Row 14, Column 2
Severo
Row 14, Column 3
Ninguno
Row 15, Column 0
Leve
Row 15, Column 1
Moderado
Row 15, Column 2
Severo
Row 15, Column 3
Ninguno
Row 16, Column 0
Leve
Row 16, Column 1
Moderado
Row 16, Column 2
Severo
Row 16, Column 3
Ninguno
Row 17, Column 0
Leve
Row 17, Column 1
Moderado
Row 17, Column 2
Severo
Row 17, Column 3
Ninguno
Row 18, Column 0
Leve
Row 18, Column 1
Moderado
Row 18, Column 2
Severo
Row 18, Column 3
Ninguno
Row 19, Column 0
Leve
Row 19, Column 1
Moderado
Row 19, Column 2
Severo
Row 19, Column 3
Ninguno
Row 20, Column 0
Leve
Row 20, Column 1
Moderado
Row 20, Column 2
Severo
Row 20, Column 3
Ninguno
Row 21, Column 0
Leve
Row 21, Column 1
Moderado
Row 21, Column 2
Severo
Row 21, Column 3
Ninguno
Row 22, Column 0
Leve
Row 22, Column 1
Moderado
Row 22, Column 2
Severo
Row 22, Column 3
Ninguno
Row 23, Column 0
Leve
Row 23, Column 1
Moderado
Row 23, Column 2
Severo
Row 23, Column 3
1 of 24
19
¿Estás tomando un suplemento de biotina* Este campo es obligatorio.
Si
No
No sé
20
Si es así, ¿cuánta biotina estás tomando?
21
¿Cuántos años tienes?
22
¿Cuántos años te sientes?
23
Entiendo y acepto que cualquier información enviada será almacenada en JotForm, una empresa certificada por HIPPA. JotForm enviará un correo electrónico a nuestra oficina alertándonos de que ha enviado el formulario. Ninguna parte de su información privada se transmitirá por correo electrónico.* Este campo es obligatorio.Por favor firme abajo:
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