我想參加臨床試驗,請與我聯繫
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個人基本資料
您的姓名
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您的出生年月日
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Month
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Day
Year
臨床試驗對於受試者年齡有不同的規範,故需要請您提供出生年月日
您的身高(公分)
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您的體重(公斤)
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您的性別
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男
女
身體健康狀況
請詳實告知個人身體健康狀況
您是否有下列任何慢性疾病?
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無
高血壓
糖尿病
高血脂
其他
您過往五年內的手術史(手術門診及醫美手術不計)
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無
有,請簡述
您是否有長期服用的藥物
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無
有,請簡述
有興趣的臨床試驗類別
您是否曾參加過臨床試驗
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是
否
您希望在哪一家醫院參加臨床試驗
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臺北醫學大學附設醫院
雙和醫院
萬芳醫院
您希望以哪一種身分加入臨床試驗呢
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有疾病或病情的病患自願受試者
健康的自願受試者
請問您有興趣參加的臨床試驗類別
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骨關節疾病
腎臟疾病
神經相關疾病
惡性腫瘤
皮膚疾病
學名藥試驗
其他
聯絡方式
您的Email
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example@example.com
您的聯繫電話
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您比較希望我們透過哪一種方式聯繫您
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電話
Email
電話或是Email都可以
如使用電話聯繫,您方便連絡的時間
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上午
下午
晚上
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