SPANISH* New Final Individual Mail Order Form

Formulario de pedido de Narcan

A través de este formulario, puede solicitar hasta 5 kits de Narcan/naloxona y 25 tiras reactivas de fentanilo junto con suministros para sexo seguro, inhalación e inyección. Si necesita más de 5 kits, puede completar varios pedidos. Solo residentes de Ohio.
Antes de realizar el pedido, si no ha recibido capacitación sobre cómo reaccionar ante una sobredosis o si desea un repaso, mire este breve video.

Para verlo en pantalla completa, haga clic en el logotipo de YouTube en la parte inferior derecha, frente al botón de reproducción.

Llame al Hispanic UMADAOP para obtener apoyo en español al 216-459-1222 ext 408 o correo electrónico ndejesus@humadaop.org.
Información sobre pedidos:

Verifique los detalles para que podamos enviar sus suministros de manera oportuna.

Si bien hacemos todo lo posible para garantizar la privacidad de su información, entendemos que algunas personas puedan no sentirse cómodas respondiendo a algunas preguntas de forma honesta.

Considere qué información es esencial para que reciba su pedido.
Nombre*
La Dirección:*

Dirección de envío:

Ciudad de Ohio

Código Posta de Ohio
Número Telefónico*
Email*
Método de contacto preferido. Marque todas las opciones que correspondan.

Enviarme un mensaje de textoPor teléfonoPor correo electrónico
¿Cuántos kits de naloxona está solicitando?
(cada kit contiene dos dosis de 4 mg de naloxona) Recomendamos que quienes estén en contacto directo con personas en riesgo de sobredosis soliciten 5 kits.
¿Cuántas tiras reactivas de fentanilo está solicitando?
Cómo usar las tiras reactivas de fentanilo

¿Le gustaría informar sobre sus resultados? Contacte al Sistema de alerta de lotes letales de la iniciativa SOAR local.
Si desea algún otro Kit de Uso Seguro, seleccione cuál(es). Marque las opciones que apliquen.

Kit de inyección seguro (bolitas de algodón, calentadores, ataduras, gasas con alcohol, curitas, desinfectante para manos)Kit de inhalación seguro (pajitas pre-cortadas, tarjeta de plástico, gasas con alcohol, desinfectante para manos)Kit de sexo seguro (condones, lubricante, barreras dentales)
Motivo del pedido de naloxona:
¿Es este su primer kit de naloxona? (de cualquier programa)
Si este no es su primer kit, ¿Su último kit de naloxona / narcan lo recibió de nosotros?
¿Qué sucedió con su kit anterior?

Usado por otra personaUsado por míRegaladoCaducóPrefiero no decirOther
¿Sobrevivió la persona?

SíNoPrefiero no decirloNo estoy seguro
*Descargo de responsabilidad*

Las preguntas demográficas son opcionales y nos ayudan a determinar los resultados e impacto de nuestro programa. No se le negarán los suministros si no responde; sin embargo, estos datos son los que ayudan a que nuestro programa siga siendo gratuito para residentes en Ohio.

Por favor responda las siguientes preguntas. Las respuestas permanecerán anónimas.
Seleccione su edad
¿Con qué género te identificas más?

HombreMujerNo binarioHombre transgéneroMujer transgéneroNo conforme con el géneroPrefiero no decirloOther
¿Qué raza y etnia consideras que eres? Marca todas las opciones que correspondan.

Latino / Latina / LatinxBlanco / caucásicoNegro / afroamericanoAsiáticoIsleño del PacíficoNativo americano / nativo de AlaskaPrefiero no decirOther
¿Cómo se enteró de nuestro programa?*

Redes socialesUn amigoPor medio de un Código QR en portavaso / calcomanía "Obtenga suministros para salvar vidas"Capacitación en reducción de daños 101Otra organizaciónUn evento comunitarioPersonal de Thrive for ChangeUn folletoOther
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Reconozco y acepto la declaración anterior.
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