Solicitud de Inscripción para Head Start/Early Head Start 2026-2027

  • Solicitud de Inscripción para Head Start/Early Head Start

    Sirviendo a los residentes del condado de Washington

  • Información del Niño/a

  • Fecha de Nacimiento*
     - -
  • Género*
  • ¿Con quién viven el/la niño/a? *
  • ¿Quién tiene la custodia principal de el/la niño/a?*
  • ¿Su niño/a recibe algún servicio de intervención temprana o apoyo (por ejemplo: terapia de lenguaje/habla, terapia ocupacional, ABA, etc.) a través de NWRESD u otro proveedor?*
  • ¿Está inscribiendo a otro niño/a en el programa?*

  • Información del Niño/a #2

  • Fecha de Nacimiento*
     - -
  • Género*
  • ¿Con quién viven el/la niño/a? *
  • ¿Quién tiene la custodia principal de el/la niño/a? *
  • ¿Su niño/a recibe algún servicio de intervención temprana o apoyo (por ejemplo: terapia de lenguaje/habla, terapia ocupacional, ABA, etc.) a través de NWRESD u otro proveedor?*
  • ¿Está inscribiendo a otro niño/a en el programa?*

  • Información del Niño/a #3

  • Fecha de Nacimiento*
     - -
  • Género*
  • ¿Con quién viven el/la niño/a? *
  • ¿Quién tiene la custodia principal de el/la niño/a? *
  • ¿Su niño/a recibe algún servicio de intervención temprana o apoyo (por ejemplo: terapia de lenguaje/habla, terapia ocupacional, ABA, etc.) a través de NWRESD u otro proveedor?*
  • ¿Está usted o alguien en su hogar embarazada?*
  • ¿Está interesada en solicitar servicios prenatales? (se requiere prueba de embarazo)*

  • Información del Padre/Tutor

  • Fecha de Nacimiento*
     - -
  • Género*
  • Dominio del Inglés*
  • ¿Necesita Intérprete? *
  • ¿Opta por correo electrónico?*
  • Format: (000) 000-0000.
  • ¿Opta por mensajes de texto?*
  • ¿Padre/Tutor Legal actualmente empleado o desempleado? *
  • ¿Se le ha pagado al padre/tutor en efectivo en los últimos 12 meses? (**Si no, envíe su W2, declaración de impuestos, beneficios de desempleo, concesión de manutención infantil)*
  • ¿Tiene una dirección postal adicional o para correo o recoger/devolver para su niño/a?*

  • Información del Padre/Tutor Adicional

  • Fecha de Nacimiento
     - -
  • Género
  • ¿Vive el Padre/Tutor con la Familia?*
  • ¿Padre/Tutor actualmente empleado o desempleado?*
  • ¿Se le ha pagado al padre/tutor en efectivo en los últimos 12 meses? (**Si no, envíe su W2, declaración de impuestos, beneficios de desempleo, concesión de manutención infantil)*
  • Dominio del Inglés
  • ¿Necesita Intérprete?
  • ¿Opta por correo electrónico?
  • Format: (000) 000-0000.
  • ¿Opta por mensajes de texto?
  • ¿La dirección de su vivienda es la misma que la de su familia?

  • Información de Elegibilidad

    Responda las siguientes preguntas lo más detalladamente posible. Esto nos ayudará a determinar su elegibilidad.
  • Marque todo lo que corresponda (**envíe una carta de otorgamiento de TANF o SNAP, o SSI):*
  • Situación Actual de Vivienda*
  • ¿Su niño/a recibe servicios del Northwest Regional Education Service District (NWRESD) y/o tiene un Plan Individual de Servicio Familiar (IFSP)? *
  • ¿Recibe servicios a través de LifeWorks Northwest?*
  • ¿Recibe servicios a través de otras agencias? *
  • Información Familiar Adicional (marque todo lo que corresponda)*

  • Lista de las personas adicionales que viven en su hogar (No Solicitantes) 

  • Fecha de Nacimiento
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  • ¿Apoyado financieramente por los padre(s)/tutore(s)?
  • Fecha de Nacimiento
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  • ¿Apoyado financieramente por los padre(s)/tutore(s)?
  • Fecha de Nacimiento
     - -
  • ¿Apoyado financieramente por los padre(s)/tutore(s)?
  • Fecha de Nacimiento
     - -
  • ¿Apoyado financieramente por los padre(s)/tutore(s)?
  • ¿Como se enteró del programa de Community Action Head Start?*

  • Cargar Información de Elegibilidad

    Necesitaremos la siguiente información si se aplica a su familia para procesar la solicitud de su niño/a.
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  • Yo afirmo que a lo mejor de mi conocimiento toda la información que he proporcionado es completa y correcta. Yo entiendo que, si con premeditación distorsiono mi situación familiar, mi familia puede dejar de ser elegible para los servicios. Al firmar esta solicitud, yo autorizo que Community Action Head Start a divulgar esta información al Early Learning Washington County, Distrito Escolar de Beaverton, Distrito Escolar de Hillsboro, Distrito Escolar de Tigard/Tualatin, Distrito Escolar de Sherwood, Oregon Child Development Center, NWRESD, LifeWorks Northwest, otros programas de Head Start, DHS y programas dentro de la Organización de Community Action para el propósito de inscripción.

  • Fecha*
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  • Declaración de Ingresos/Sin Ingresos

    Esto debe completarse si le pagan en efectivo o no puede proporcionar prueba de sus ingresos.
  • Fecha de Nacimiento*
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  • ¿Está inscribiendo a otro niño/a en el programa?*
  • Fecha de Nacimiento*
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  • ¿Está inscribiendo a otro niño/a en el programa?*
  • Fecha de Nacimiento*
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  • Por favor complete las preguntas a continuación:

  • Declaración de Ingresos sin Comprobante de Documentación

    Esto debe completarse si le pagan en efectivo o no puede proporcionar prueba de sus ingresos.
  • ¿Recibió ingresos en los últimos 12 meses?*

  • Declaración de NO Ingresos

    Si no ha tenido ingresos en los últimos 12 meses, ¿cómo ha pagado los siguientes costos?
  • ¿Recibió ingresos en los últimos 12 meses?*

  • Declaración de Ingresos sin Comprobante de Documentación

    Esto debe completarse si le pagan en efectivo o no puede proporcionar prueba de sus ingresos.
  • ¿Recibió ingresos en los últimos 12 meses?*

  • Declaración de NO Ingresos

    Si no ha tenido ingresos en los últimos 12 meses, ¿cómo ha pagado los siguientes costos?
  • ¿Recibió ingresos en los últimos 12 meses?*

  • Certifico que toda la información anterior es verdadera y correcta. Entiendo que esta información se utilizará para determinar mi elegibilidad para el programa Community Action Head Start. Entiendo que, si proporciono información falsa, mi participación en el programa puede ser negada o cancelada.

  • Fecha*
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