ALTERATLETICA
A.S.D.
MODULO ISCRIZIONE ATTIVITA' LUDICO-MOTORIA NON AGONISTICA
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CONTRADA FIGAZZANO - CISTERNINO (BR)
MASSERIA FERRI - OSTUNI (BR)
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data evento
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genitore o tutore
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codice fiscale genitore o tutore
Residente in Via/Piazza genitore o tutore
Comune residenza genitore o tutore
Provincia genitore o tutore
CAP 1
Email genitore o tutore
Numero di telefono genitore o tutore
Si prega di inserire un numero di telefono valido.
Format: (000) 000-0000.
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eventuale gruppo di appartenenza
partecipante
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Cognome
codice fiscale
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Data di Nascita
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Giorno
/
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Luogo di nascita
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Residente in Via/Piazza
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Comune di residenza
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Provincia
CAP
Email partecipante
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(si prega di inserire un indirizzo valido per ricevere la conferma dell'iscrizione)
Numero di Telefono partecipante
Si prega di inserire un numero di telefono valido.
Format: (000) 000-0000.
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Il/La sottoscritto/a DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITÀ: Idoneità Fisica: Di essere in stato di buona salute e in possesso di regolare certificato medico per attività sportiva non agonistica in corso di validità. Assunzione di Rischio: Di essere a conoscenza delle caratteristiche del percorso e di assumersi ogni responsabilità per infortuni derivanti da propria imperizia o mancato rispetto delle indicazioni degli accompagnatori. Assicurazione: Di essere a conoscenza che la partecipazione è subordinata all'attivazione della copertura assicurativa giornaliera tramite l'Ente CSAIn. Privacy e Immagini: Di autorizzare il trattamento dei dati (GDPR) e l'eventuale pubblicazione di foto/video dell'evento sui canali social dell'Associazione per scopi promozionali.
*
Dichiaro di aver letto, compreso e accettato integralmente la presente liberatoria.
In caso di minore la liberatoria deve essere firmata da un genitore o tutore.
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sottoscrivo
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REGOLAMENTO ALTERATLETICA TREKKING
SCHEDA TECNICA EVENTO (1)
SCHEDA TECNICA EVENTO 2
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Dichiaro di aver preso visione della scheda tecnica dell'evento e del regolamento.
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Al termine della camminata vuoi partecipare alla panzerottata per la festa della mamma?
si desidero opartecipare alla serata (€ 25 + €15 per ogni eventuale accompagnatore)
No grazie solo camminta (€ 10)
Al termine della camminata vuoi partecipare alpranzo presso l'agriturismo Masseria Ferri? (2)
si desidero opartecipare al pranzo (€ 38)
No grazie solo camminta (€ 10)
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Inserisci il numero di eventuali accompagnatori che vogliono partecipare alla sera compreso il camminatore
quota accompagnatore € 15,00 - pagamento in anticipo
Inserisci il numero di eventuali accompagnatori che vogliono pranzare presso l'agriturismo Masseria Ferri,compreso il camminatore (2)
quota accompagnatore € 38,00 - pagamento in anticipo
data adesione
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Giorno
-
Mese
Anno
Data
quota totale
quota totale (2)
metodo di pagamento
contante il giorno dell'evento (modalità che non garantisce il sacchetto viveri)
contante presso MIKIMIKI libri et. cetera Martina Franca
Satispay al 339-3405799 (Michele Lafornara) oppure al 338-9822498 (Oronzo Semeraro). Casuale: data evento, numero e nominativi partecipanti)
PayPal con procedura manuale inserendo semeoro@gmail.com (casuale: data evento, numero e nominativi partecipanti)
modalità di pagamento (il pagamento della quota di partecipazione dovrà essere effettuato anticipatamente entro e non oltre le ore 20:00 del 8 maggio
bonifico bancario: IBAN IT17D0860778930002000508997 intestatario ASD ALTERATLETICA(casuale: data evento, nominativo partecipante camminata e numero partecipanti serata)
contante presso MIKIMIKI libri et. cetera Martina Franca
Satispay al 339-3405799 (Michele Lafornara) oppure al 338-9822498 (Oronzo Semeraro) (casuale: data evento, nominativo partecipante camminata e numero partecipanti serata)
PayPal con procedura manuale, intestatario conto semeoro@gmail.com (casuale: data evento, nominativo partecipante camminata e numero partecipanti serata)
modalità di pagamento (il pagamento della quota di partecipazione dovrà essere effettuato anticipatamente entro e non oltre le ore 20:00 del 14 maggio (2)
bonifico bancario: IBAN IT17D0860778930002000508997 intestatario ASD ALTERATLETICA(casuale: data evento, nominativo partecipante camminata e numero partecipanti serata)
contante presso MIKIMIKI libri et. cetera Martina Franca
Satispay al 339-3405799 (Michele Lafornara) oppure al 338-9822498 (Oronzo Semeraro) (casuale: data evento, nominativo partecipante camminata e numero partecipanti serata)
PayPal con procedura manuale, intestatario conto semeoro@gmail.com (casuale: data evento, nominativo partecipante camminata e numero partecipanti serata)
carica qui ricevuta Bonifico, Paypal o Satispay
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