ALTERATLETICA
A.S.D.
MODULO ISCRIZIONE ATTIVITA' LUDICO-MOTORIA NON AGONISTICA
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genitore o tutore
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codice fiscale genitore o tutore
Residente in Via/Piazza genitore o tutore
Comune residenza genitore o tutore
Provincia genitore o tutore
CAP 1
Email genitore o tutore
Numero di telefono genitore o tutore
Si prega di inserire un numero di telefono valido.
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eventuale gruppo di appartenenza
partecipante
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Luogo di nascita
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Residente in Via/Piazza
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Comune di residenza
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Provincia
CAP
Email partecipante
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(si prega di inserire un indirizzo valido per ricevere la conferma dell'iscrizione)
Numero di Telefono partecipante
Si prega di inserire un numero di telefono valido.
Format: (000) 000-0000.
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Il/La sottoscritto/a DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITÀ: Idoneità Fisica: Di essere in stato di buona salute e in possesso di regolare certificato medico per attività sportiva non agonistica in corso di validità. Assunzione di Rischio: Di essere a conoscenza delle caratteristiche del percorso e di assumersi ogni responsabilità per infortuni derivanti da propria imperizia o mancato rispetto delle indicazioni degli accompagnatori. Assicurazione: Di essere a conoscenza che la partecipazione è subordinata all'attivazione della copertura assicurativa giornaliera tramite l'Ente CSAIn. Privacy e Immagini: Di autorizzare il trattamento dei dati (GDPR) e l'eventuale pubblicazione di foto/video dell'evento sui canali social dell'Associazione per scopi promozionali.
*
Dichiaro di aver letto, compreso e accettato integralmente la presente liberatoria.
In caso di minore la liberatoria deve essere firmata da un genitore o tutore.
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sottoscrivo
carica il certificato medico
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REGOLAMENTO ALTERATLETICA TREKKING
SCHEDA TECNICA EVENTO (1)
SCHEDA TECNICA EVENTO 2
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Dichiaro di aver preso visione della scheda tecnica dell'evento e del regolamento.
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data adesione
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Giorno
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Anno
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contante il giorno dell'evento (modalità che non garantisce il sacchetto viveri)
contante presso MIKIMIKI libri et. cetera Martina Franca
Satispay al 339-3405799 (Michele Lafornara) oppure al 338-9822498 (Oronzo Semeraro). Casuale: data evento, numero e nominativi partecipanti)
PayPal con procedura manuale inserendo semeoro@gmail.com (casuale: data evento, numero e nominativi partecipanti)
carica qui ricevuta Paypal o Satispay
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