Formulaire de demande - Scanner
Vétérinaire prescripteur : Dr
*
Prénom
Nom de famille
Email
*
Numéro de téléphone :
*
Format: +32000000000.
Propriétaire de l'animal :
*
Prénom
Nom de famille
Numéro de contact du client :
*
Format: +32000000000.
Email
exemple@exemple.com
Adresse
Numéro et rue
Complément d'adresse
Ville
État/Région
Code Postal
Nom du patient :
*
Espèce
*
Chien
Chat
NAC
Race :
*
Âge :
*
Sexe
*
Mâle castré
Femelle stérilisée
Mâle entier
Femelle entière
Demande urgente ?
*
Oui
Non
Zone(s) à scanner :
*
Tête/Tissus mous encolure
Thorax
Abdomen / Bassin
Membre(s) thoracique(s)
Bassin / Membre(s) pelvien(s)
Colonne vertébrale cervico-thoracique (C1-T3)
Colonne vertébrale thoraco-lombo-sacrée (T1-S)
Tout le corps
Motif de la demande :
*
Anamnèse :
*
Traitement en cours / risque anesthésique / allergie connue ?
Documents (examens antérieurs, photographies, etc...)
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Quel type de prise en charge ?
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Scanner uniquement
Scanner et suite de la prise en charge à la Clinique
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