Childcare Grant: Request for Support Form
Thank you for reaching out to Exile Hub for childcare financial assistance. We understand the challenges you are facing, and we are committed to providing you with the necessary support. Please fill out the following form so we have the relevant information. The information will be used to assess your eligibility. Submitting this form does not guarantee funding or support. Approval is decided only after your request has been reviewed against our eligibility criteria.Rest assured that all information shared will be treated with the strictest confidentiality. This online application form is end-to-end encrypted (your data is encrypted in transit). ကလေးထိန်းဘဏ္ဍာရေးအကူအညီတောင်းခံရန်အတွက် Exile Hub သို့ ဆက်သွယ်ပေးသည့်အတွက် ကျေးဇူးတင်ပါသည်။သင်ရင်ဆိုင်နေရသော စိန်ခေါ်မှုများကို ကျွန်ုပ်တို့နားလည်ပြီး လိုအပ်သောပံ့ပိုးကူညီမှုများပေးဆောင်ရန် ကျွန်ုပ်တို့ကတိပြုပါသည်။ ထိုသို့ လိုအပ်သောပံ့ပိုးကူညီမှုများပေးဆောင်ရန်အတွက် သက်ဆိုင်သော သတင်းအချက်အလက်များကို ကျွန်ုပ်တို့ထံ ရရှိစေဖို့၊ ကျေးဇူးပြု၍ အောက်ပါ တောင်းခံလွှာပုံစံကို ဖြည့်ပါ။ ဤအချက်အလက်များကို ဒီအထောက်အပံ့ကို လျှောက်ထားရန် အကျုံးဝင်မှုရှိမရှိကို အကဲဖြတ်ရန်အတွက် အသုံးပြုမည် ဖြစ်ပါသည်။ ဤဖောင်ကို တင်သွင်းခြင်းဖြင့် ရန်ပုံငွေ သို့မဟုတ် ပံ့ပိုးကူညီမှု ရရှိမည်ဟု အာမခံချက် မရှိပါ။ တောင်းဆိုမှုကို ကျွန်ုပ်တို့၏ အကဲဖြတ်မှု စံနှုန်းများနှင့် နှိုင်းယှဉ်စစ်ဆေးပြီးမှသာ အတည်ပြုခွင့်ပြုမည် ဖြစ်ပါသည်။ကျွန်ုပ်တို့သည် သင်ပေးပို့ထားသော အချက်အလက်အားလုံးကို ကြပ်ကြပ်မတ်မတ် လျှို့ဝှက်ထားမည်ဖြစ်ပါသည်။ ဤ အွန်လိုင်းလျောက်လွှာပုံစံသည် end-to-end encryption ဟုခေါ်သော လုံခြုံရေး နည်းပညာတစ်ခုဖြင့် ပြုလုပ်ထားသောကြောင့် ယခုလျောက်လွှာပေးပို့မှုတွင် သင့်၏အချက်အလက်များကို လုံခြုံစိတ်ချစွာ အကာအကွယ်ပေးထားပါသည်။
Eligibility အရည်အချင်းပြည့်မီသော လှုပ်ရှားမှုများ
Childbirth costs, childcare services, medical expenses, temporary care programs, educational support: school supplies, early childhood education costs (for children under 16 years of age), and essential baby items (diapers, personal items, etc.) ကလေးမီးဖွားခြင်းဆိုင်ရာ ကုန်ကျစရိတ်များ၊ ကလေးထိန်းဝန်ဆောင်မှုများ၊ ဆေးဘက်ဆိုင်ရာကုန်ကျစရိတ်များ၊ ယာယီစောင့်ရှောက်မှုအစီအစဉ်များ၊ ပညာရေးဆိုင်ရာ ပံ့ပိုးကူညီမှုများ- ကျောင်းသုံးပစ္စည်းများ၊ အစောပိုင်းကလေးဘဝပညာရေးစရိတ်များ (အသက် 16 နှစ်အောက်ကလေးများအတွက်) နှင့် မရှိမဖြစ်လိုအပ်သော ကလေးသုံးပစ္စည်းများ (အနှီး၊ တစ်ကိုယ်ရေသုံးပစ္စည်းများ စသည်)
Back
Next
Personal Information
လျှောက်ထားသူ၏ ကိုယ်ရေးအချက်အလက်
I am completing this form:
*
For myself ကိုယ်တိုင်ဖြည့်စွက်ပါသည်
On behalf of someone else တစုံတယောက် ကိုယ်စားဖြည့်ပေးပါတယ်
Please identify yourself: ကိုယ်စားဖြည့်ပေးသူအနေနဲ့ ကျေးဇူးပြု၍ သင့်ကိုယ်သင် မည်သူဖြစ်ကြောင်း ဖော်ပြပေးပါ။
*
Email address intermediary: ကြားခံဆက်သွယ်ပေးသူ၏ အီးမေးလ်လိပ်စာ
*
Phone number intermediary: ကြားခံဆက်သွယ်ပေးသူ၏ ဖုန်းနံပါတ်
*
Relationship with the person whom you are apply for:သင်ကိုယ်စား လျှောက်ထားပေးနေသူနှင့် သင်၏တော်စပ်ပုံ သို့မဟုတ် ဆက်နွယ်မှု
*
Back
Next
Please fill out the following questions with the details of the person you are applying on behalf of
Applicant's Basic Information
လျှောက်ထားသူ၏ ကိုယ်ရေးအချက်အလက်များ
Full Name အမည်အပြည့်အစုံ
*
Date of Birth မွေးသက္ကရာဇ်
*
-
Day
-
Month
Year
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
Date
Gender ဂျန်ဒါ
*
Please Select
Woman (အမျိုးသမီး)
Man (အမျိုးသား)
Nonbinary (အမျိုးသားလဲမဟုတ်၊ အမျိုးသမီးလဲမဟုတ်ပါ)
Trans woman (လိင်ပြောင်းထားသူ အမျိုးသမီး)
Trans man (လိင်ပြောင်းထားသူ အမျိုးသား)
Prefer not to answer (မဖြေလိုပါ)
Current Location (State/Province, Country) လက်ရှိတည်နေရာ (ပြည်နယ်/တိုင်းဒေသကြီး၊ နိုင်ငံ)
*
At this point, please enter the exact mobile phone and the Signal number, Signal ID/ handle (@xx) or QR and Telegram Phone numbers to be contacted. ယခုနေရာတွင် ဆက်သွယ်ရမည့် မိုဘိုင်းဖုန်း၊ ဆစ်ဂနယ်တွင် ထည့်သွင်းထားသော ဖုန်းနံပါတ်၊ Signal အကောင့်နာမည်၊ သို့ QR နှင့် တယ်လီဂရမ် ဖုန်းနံပါတ် ထည့်ပေးပါရန်။
*
Please upload the Signal QR code here ဆစ်ဂနယ် QR code ကို ဒီနေရာမှာ မျှ၀ေပေးပါ
Browse Files
Drag and drop files here
Choose a file
Cancel
of
Email Address အီးမေးလ်
*
Current or Most Recent Occupation လက်ရှိ သို့မဟုတ် လတ်တလော အလုပ်အကိုင်
*
Please describe the type of Human Right work you’re currently doing or you've done in the past. ယခုလက်ရှိနှင့် ယခင်က သင်လုပ်ဆောင်ခဲ့သော လူ့အခွင့်အရေးကာကွယ်စောင့်ရှောက်မှုနှင့် သက်ဆိုင်သောလှုပ်ရှားဆောင်ရွက်မှုများကို ကျေးဇူးပြု၍ ဖော်ပြပါ။
*
Affiliated organization (if any) ဆက်နွယ်မှုရှိသော အဖွဲ့အစည်းအမည် (ရှိပါက)
Number of children and ages: ကလေးအရေအတွက်နှင့် အသက်
*
Are you the child(ren)'s primary caregiver? သင်သည် ကလေး(ကလေးများ)၏ အဓိက ပြုစုစောင့်ရှောက်သူဖြစ်ပါသလား။
*
Back
Next
Please briefly describe your current situation and the type of assistance you require: သင့်လက်ရှိအခြေအနေနှင့် သင်လိုအပ်သောအကူအညီအမျိုးအစားကို အတိုချုံးဖော်ပြပါ။
*
Brief explanation the need for support related to the children. ကလေး(များ) အတွက်လိုအပ်နေသော အထောက်အပံ့ အကျဥ်းချုံးကိုဖော်ပြပါ။
*
Do you have any social media accounts, public websites, publications, or other online profiles related to your work or advocacy? If yes, please provide the links or handles: သင့်အလုပ် သို့မဟုတ် သင့်ပါဝင်လှုပ်ရှားမှု လုပ်ဆောင်ချက်နှင့် ပတ်သက်သည့် ဆိုရှယ်မီဒီယာအကောင့်များ၊ အများကြည့်နိုင်သော ဆိုက်ဒ်၊ သင်ထုတ်ေဝခဲ့သောအရာများ နှင့် အခြားအလုပ်နှင့်သက်ဆိုင်သော အကောင့်များ ရှိပါသလား။ ရှိပါက ကျေးဇူးပြုပြီး ကျွန်ုပ်တို့ထံ လင့်ခ်(များ) (သို့) ကြည့်ရှုလို့ရမည့်အရာများကို ဖော်ပြပေးပါ။
*
Please provide the names and contact information of at least one person who can endorse your case. [Provide names, contact information(Signal number, Signal handle @xx and Signal QR and email), and their relationship to you] သင်၏ အကူအညီတောင်းခံသည့်အကြောင်းအရာကိစ္စရပ်များအား ထောက်ခံပေးနိုင်သူ အနည်းဆုံးတစ်ဦး၏ အမည်(များ)နှင့် ဆက်သွယ်ရန် အချက်အလက်တို့ကို ကျေးဇူးပြု၍ ပေးပါ။ [အမည်(များ)၊ ဆက်သွယ်ရန်အချက်အလက်များ (Signal နံပါတ်၊ Signal နာမည်၊ ကျူအာကုဒ်နှင့် အီးမေးလ်) နှင့် သင်နဲ့ ထောက်ခံသူ၏ ပက်သက်မှု]
*
Requested amount (USD): တောင်းဆိုထားသော ပမာဏ (USD)
*
Can you share with us the breakdown of the fund you requested and for how long it will be used for? တောင်းဆိုထားသောပမာဏအား မည်သို့ခွဲခြမ်းသုံးစွဲမည်နှင့် အချိန်ဘယ်လောက်ကြာအတွက် သုံးစွဲနိုင်မည်လဲဆိုတာ ဖော်ပြပေးပါ။
*
Preferred way to receive funds: (EG: Mobile/ Bank transfer / Trusted contact / Cash through Partner / Other) ရန်ပုံငွေများလက်ခံရရှိရန် ဦးစားပေးနည်းလမ်း- (EG- မိုဘိုင်းလွှဲပြောင်း/ ယုံကြည်စိတ်ချရသော အဆက်အသွယ်/ ပါတနာမှတစ်ဆင့် ငွေသား/ အခြား)
*
Please describe the preferred method of disbursement. For bank transfer, please include: Account Name, Bank Name, Account Number, Bank Address, Bank Post Code and email address linked to bank account. Please note that we can only transfer to Bangkok Bank, SCB Bank, Government Savings Bank and Wise Account. (မည်သည့် ငွေပေးချေပုံစံဖြင့် အဆင်ပြေသည်ကို ပြောပေးပါရန်) (ယခုနေရာတွင် ငွေလွှဲပေးရမည့် ဘဏ်အကောင့်များ အချက်အလက်များ ထည့်ပေးပါရန် - အကောင့်အမည်၊ ဘဏ်အမည်၊ အကောင့်နံပါတ်၊ ဘဏ်လိပ်စာ၊ ဘဏ်စာပို့သင်္ကေတ နှင့် ဘဏ်အကောင့်နှင့်ချိတ်ထားသော အီးမေးလ်လိပ်စာ။ Bangkok Bank, SCB Bank, Government Savings Bank and Wise အကောင့် တို့ကိုသာ ငွေလွှဲနိုင်ပါသည်။)
*
Is there anyone we can reach out to if we cannot reach out to you? (Name, Signal Number, Email) သင့်ကိုဆက်သွယ်လို့မရပါက အခြားဆက်သွယ်သင့်တဲ့သူ၏ အမည်၊ Signal ဖုန်းနံပါတ်နှင့် အီးမေးလ်တို့ကိုဖော်ပြပေးပါ။
How did you hear about this Grant or from whom? ဒီထောက်ပံ့ကြေးအကြောင်း ဘယ်လိုကြားလဲ၊ ဘယ်သူ့ဆီကကြားခဲ့လဲ။
*
Thank you. Is there anything you would like us to know or you want to share? ကျေးဇူးတင်ပါတယ်၊ ကျွန်ုပ်တို့နှင့် မျှဝေပေးချင်တာ၊ သိစေချင်တာများ ရှိပါသလား။
Back
Next
Informed Consent
သဘောတူညီချက်တောင်းခံခြင်း
By submitting this form, you confirm that the information provided is accurate and true to the best of your knowledge. Exile Hub reserves the right to review and verify the information provided. Please note that submitting this form does not guarantee immediate assistance, but our team will assess your case and provide the necessary support as soon as possible. ဤလျောက်လွာတင်သွင်းခြင်းသည် လျောက်လွာတွင် ပါဝင်သော အချက်အလက်များသည် တိကျမှန်ကန်ကြောင်း သင်ကအတည်ပြုလိုက်ခြင်းဖြစ်သည်။ Exile Hub သည်လည်း ပေးထားသော အချက်အလက်များကို ပြန်လည်သုံးသပ်ပြီး အတည်ပြုပိုင်ခွင့်ရှိပါသည်။ ဤ လျောက်လွှာကို တင်သွင်းပြီးတွင် အကူအညီကို ချက်ချင်းပေးနိုင်မည်ဟု အာမမခံနိုင်သော်လည်း ကျွန်ုပ်တို့၏အဖွဲ့သည် သင့်လျောက်လွှာကို ရရှိသည်နှင့် တပြိုင်နက် လိုအပ်သောအကူအညီများကို တတ်နိုင်သမျှ အမြန်ဆုံး ပံ့ပိုးပေးသွားမည်ဖြစ်ကြောင်း အသိပေးပါသည်။
*
Submit
Thank you for placing your trust in Exile Hub. We are committed to supporting media professionals and human rights defenders from and in Myanmar. Stay strong, and we will be in touch with you soon. Warm regards, Exile Hub ----- Exile Hub ကို ယုံကြည်ပေးသည့်အတွက် ကျေးဇူးတင်ပါသည်။ မြန်မာနိုင်ငံတွင်းရှိ မီဒီယာပညာရှင်များနှင့် လူ့အခွင့်အရေး ကာကွယ်စောင့်ရှောက်သူများကို ကူညီပံ့ပိုးပေးရန် ကျွန်ုပ်တို့ ကတိပြုပါသည်။ အားတင်းထားပါ၊ ကျွန်ုပ်တို့သည် မကြာမီ သင့်ထံ ဆက်သွယ်ပါမည်။နွေးထွေးစွာဖြင့် Exile Hub
Submit
Should be Empty: