Anonyme Risikovoranfrage

Anonyme Risikovoranfrage

Beantworten Sie zu Ihrer eigenen Sicherheit alle Fragen so sorgfältig und ausführlich wie möglich. Verschweigen, oder verharmlosen Sie keine Angaben. Benutzen Sie gerne eigene Aufstellungen als Anlage und fügen Sie Befunde, Untersuchungsergebnisse, Krankenhausentlassungs- oder Operationsberichte und Atteste bei. Bei Kindern fügen Sie bitte immer eine Kopie des U-Heftes bei (komplett)
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VornameName
Geschlecht*
Geburtsdatum*

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E-Mail*

Allgemeine Fragen
Sind Sie Raucher?*

JaNein
Wenn ja, was genau und wie viel? (Zigaretten, Zigarillos, Pfeife, Shisha, E-Zigaretten, usw.)
Betreiben Sie in Ihrer Freizeit gefährliche Sportarten/Hobbys (Tauchen, Motorsport, Kampfsport,etc.) ?*

JaNein
Wenn ja, welche?
Ist in den nächsten 12 Monaten ein Auslandsaufenthalt von mehr als 3 Monaten geplant?*

JaNein
Welches Land/ Region?
Wann?
Wie lange?
Aus welchem Anlass?
Wurden innerhalb der letzten 5 Jahre Anträge bei Lebensversicherungsgesellschaften zu erschwerten Bedingungen (z.B. Zuschläge, Leistungsausschlüsse) angenommen, zurückgestellt oder abgelehnt?*

JaNein
Bei welcher Gesellschaft?
Art der Versicherung?
Welche Erschwerung
Aus welchem Grund?

ggf. zusätzliche Unterlagen
Zusätzliche Unterlagen (Fragebögen, Arztberichte, Diagnoseberichte, Krankenhausentlassungsberichte etc.)

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