Anonyme Risikovoranfrage

  • Anonyme Risikovoranfrage

    Beantworten Sie zu Ihrer eigenen Sicherheit alle Fragen so sorgfältig und ausführlich wie möglich. Verschweigen, oder verharmlosen Sie keine Angaben. Benutzen Sie gerne eigene Aufstellungen als Anlage und fügen Sie Befunde, Untersuchungsergebnisse, Krankenhausentlassungs- oder Operationsberichte und Atteste bei. Bei Kindern fügen Sie bitte immer eine Kopie des U-Heftes bei (komplett)
    Anonyme Risikovoranfrage
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    • Ausführliche Angaben zum Beruf 
    • Welche Ausbildung haben Sie abgeschlossen?*
    • Müssen Sie für Ihre Berufsausübung spezielle Tauglichkeitsanforderungen erfüllen?*
    • Unterliegen Sie in Ihrer Berufsausübung speziellen Sicherheitsvorschriften?*
    • Sind Sie in Ihrer beruflichen Tätigkeit besonderen Gefahren ausgesetzt?*

    • Wie hoch schätzen Sie den jeweiligen prozentualen Anteil Ihrer Tätigkeit ein?

    • Ist Ihre Berufstätigkeit mit Auslandsaufenthalten verbunden?*
    • Ist in absehbarer Zeit ein Berufswechsel vorgesehen?
    • ggf. bestehender Versicherungsschutz 
    • Besteht bereits Versicherungsschutz?*
    • Bleibt die Versicherung bestehen
    • ggf. gewünschter Schutz 
    • Allgemeine Fragen 
    • Sind Sie Raucher?*
    • Betreiben Sie in Ihrer Freizeit gefährliche Sportarten/Hobbys (Tauchen, Motorsport, Kampfsport,etc.) ?*
    • Ist in den nächsten 12 Monaten ein Auslandsaufenthalt von mehr als 3 Monaten geplant?*
    • Wurden innerhalb der letzten 5 Jahre Anträge bei Lebensversicherungsgesellschaften zu erschwerten Bedingungen (z.B. Zuschläge, Leistungsausschlüsse) angenommen, zurückgestellt oder abgelehnt?*
    • Gesundheitsfragen 
    • Haben innerhalb der letzten 10 Jahre Krankenhaus-, Rehabilitations-, Kuraufenthalte und/oder ambulante Operationen stattgefunden oder sind solche ärztlich empfohlen oder beabsichtigt?*
    • Weitere?
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    • Bestehen oder bestanden in den letzten 5 Jahren Krankheiten, Beschwerden, Beeinträchtigungen hinsichtlich:

    • Herz oder Kreislauforgane/Gefäße (z.B. Bluthochdruck, Herzinfarkt, Venenleiden, Schlaganfall, Durchblutungsstörungen, Rhythmusstörungen, Krampfadern)?*
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    • Atmungsorgane, Lunge, Bronchien, Zwerchfell (z.B. chronische oder wiederholte Bronchitis, Asthma, Atemwegsprobleme, Lungenentzündung, Schlafapnoe)?*
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    • Verdauungsorgane, Magen, Darm, Galle, Bauchspeicheldrüse, Leber (z.B. Magengeschwür, erhöhte Leberwerte, Fettleber, Sodbrennen, Verdauungsstörungen)?*
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    • Niere, Blase, Prostata, Geschlechtsorgane (z.B. Nierensteine, Nierenentzündung, Zysten)?*
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    • Stoffwechsel, Drüsen (z.B. Diabetes, erhöhte Cholesterinwerte, Harnsäureerhöhung, Gicht, Triglyceriderhöhung, Funktionsstörung der Schilddrüse)?*
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    • Blut, Milz (z.B. Anämie, Leukämie, Durchblutungsstörung, Blutgerinnungsstörung, Hämorrhoiden)?*
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    • Akute oder chronische Infektionen (z.B. Malaria, Hepatitis, Borreliose, Gürtelrose, Pfeiffersches Drüsenfieber)?*
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    • Gehirn, Nervensystem, Rückenmark (z.B. Epilepsie, Multiple Sklerose, Migräne, Bewusstseinsverlust, Parkinson, Alzheimer-Krankheit, Lähmungen, Nervenentzündung)?*
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    • Psyche (z.B. Angststörungen, Erschöpfungssyndrom, psychosomatische Störung, Burn-out-Syndrom, Depression, Essstörung, Suizidversuch, chronische Müdigkeit, Nervenzusammenbruch, Schizophrenie, Hyperaktivität, ADHS, Trauerverarbeitung)?*
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    • Wirbelsäule, Bandscheibe, Rücken (z.B. Hexenschuss, Ischias, Bandscheibenvorfall, WS-Syndrom, Wirbelsäulenverkrümmung, Rückenschmerzen, Verspannung)?*
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    • Knochen, Gelenke, Bänder, Sehnen, (z.B. Knochenbrüche, Gelenkverschleiß, Arthrose, Knochenbrüche, rheumatische Beschwerden, Meniskusschaden, Bänderrisse, Sehnenscheiden- oder Schleimbeutelentzündung, Muskelschwund)?*
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    • Brustdrüsen (z.B. knotige Veränderungen, Entzündungen)?*
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    • Haut, Allergien (z.B. Heuschnupfen, Neurodermitis, Ekzem, Schuppenflechte, Tierhaare)?*
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    • Augen (z.B. Sehstörung, Fehlsichtigkeit, erhöhter Augendruck, grauer/grüner Star, Netzhautablösung, Laserbehandlung)?*
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    • Ohren (z.B. Tinnitus, Schwerhörigkeit, Hörsturz, Gleichgewichtsstörungen, Schwindel)?*
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    • Wurde eine HIV-Infektion festgestellt, bzw. steht ein Ergebnis aus?*
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    • Konsum von oder Behandlung des Konsums von Betäubungsmitteln, Drogen oder Alkohol innerhalb der letzten 10 Jahre?*
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    • Tumorerkrankungen innerhalb der letzten 10 Jahre (z.B. Krebs, Zysten)?*
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    • Waren Sie in den letzten 5 Jahren länger als 2 Wochen zusammenhängend arbeitsunfähig erkrankt?*
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    • Nehmen oder nahmen Sie in den letzten 5 Jahren in festen zeitlichen Abständen apothekenpflichtige/verschreibungspflichtige Arzneimittel zu sich? (Empfängnisverhütungsmittel sind ausgenommen)*
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    • Bestehen angeborene körperliche oder geistige Beeinträchtigungen, Behinderungen oder Störungen?*
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    • ggf. zusätzliche Unterlagen 
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