2025-2026 Annual Medical Release Form

Catholic Archdiocese of Atlanta 2025-2026 Annual Medical Release Form

St. Oliver Plunkett Catholic Church This form will be kept on file for one (1) year as a medical release. Formulario de autorización médica anual 2025-2026 de la Arquidiócesis Católica de Atlanta. Este formulario se mantendrá archivado durante un (1) año como autorización médica.
Student's Name: Nombre del alumno:*

First Name/Nombre de pila Last Name/Apellido
Student's Date of Birth: Fecha de nacimiento:*

MonthDayYear
Date/Fecha
Student's Address: Dirección:*

Street Address/Dirección de la calle

Street Address Line 2/Línea 2 de la dirección de la calle

City/CiudadState/Estado

Zip Code/Código postal
Emergency Medical Treatment: In the event of an emergency, I hereby give permission to transport my child to a hospital for emergency medical attention. I wish to be advised prior to any further treatment by the doctor and hospital. If you are unable to reach me, contact:

Tratamiento médico de emergencia: En caso de emergencia, por la presente doy permiso para transportar a mi hijo a un hospital y procurar atención médica de emergencia. Deseo que el médico o el hospital me avise en caso de que se necesite algún otro tratamiento. Si no me pueden contactar, sírvanse contactar a:
Emergency Contact: Contacto de emergencia:*

First Name/Nombre de pila Last Name/Apellido
Relation to youth: Parentesco con el participante:*
Phone Number: No. de teléfono:*

Area Code/Código de áreaPhone Number/No. de telefono
If you are unable to reach parent/guardian or the emergency contact person, I hereby grant permission for the doctor and hospital to exercise professional judgment in treating participant.

Si no pueden contactar a los padres/tutor o al contacto en caso de emergencia, por la presente autorizo al médico o al hospital a hacer un juicio profesional en el tratamiento del participante.
Medical/Hospital Insurance Carrier: Agencia de seguro médico/de hospitalización:
Name of Policy Holder: Nombre del asegurado:
Relation to participant: Parentesco con el participante:
Policy Number/Número de póliza:
Group Number/Número de grupo:
Signature of Parent/Guardian: Firma del padre/madre/tutor:*

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Submitted Date: Fecha de envío: *

MonthDayYear
Date/fecha
Father/Guardian's Full Name: Nombre completo del padre/tutor:

First Name/Nombre de pila Last Name/Apellido
Cell Phone Number: No. de teléfono:

Area Code/Código de áreaPhone Number/No. de telefono
Home Address: Dirección de domicilio:

Street Address/Dirección de la calle

Street Address Line 2/Línea 2 de la dirección de la calle

City/CiudadState/Estado

Zip Code/Código postal
Mother/Guardian's Full Name: Nombre completo de la madre/tutora:*

First Name/Nombre de pila Last Name/Apellido
Cell Number: Número de teléfono celular:*

Area Code/Código de áreaPhone Number/No. de telefono
Home Address: Dirección de domicilio:*

Street Address/Dirección de la calle

Street Address Line 2/Línea 2 de la dirección de la calle

City/CiudadState/Estado

Zip Code/Código postal
Medications: My child is taking the following medication(s). (A parent note must accompany all medications for offsite events):

Medicamentos: Mi hijo/hija toma los siguientes medicamentes. (Una nota del padre debe acompañar todos los medicamentos para eventos fuera del sitio):
Please provide the name and dosage of the medication: Por favor proporcione el nombre y la dosis del medicamento:
Drug Allergies: Alergias a medicinas:
Other Allergies/reactions (food, plants, insects, etc.): Otras alergias o reacciones (comidas, plantas, insectos, etc.):
List any other health problems/limitations that we need to be aware of: Indique cualesquiera otros problemas de salud o limitaciones que es necesario que conozcamos:
I hereby grant permission for non-prescription medications to be given, if deemed appropriate: Por la presente otorgo permiso para que se le administren al participante medicamentos que no requieren receta médica, si ello se considerara necesario.*

YES/SíNO
Signature: Firma:*

Powered by Jotform SignClear
Parent / Guardian
Submitted Date: Fecha de envío:*

MonthDayYear
Date/fecha
This Medical Release is good for the period of one year; beginning July 1, 2025 and ending July 1, 2026.

Esta autorización médica es válida por un período de un año, a partir del 1 de julio de 2025 y hasta el 1 de julio de 2026.
Should be Empty:

Catholic Archdiocese of Atlanta 2025-2026 Annual Medical Release Form

Esta autorización médica es válida por un período de un año, a partir del 1 de julio de 2025 y hasta el 1 de julio de 2026.