You can always press Enter⏎ to continue
Jetzt Starten
Bitte nehmen Sie sich einen Moment Zeit, um dieses Formular auszufüllen.
6
Fragen
BEGINNEN
1
Bitte wählen Sie Ihr Geschlecht
*
Dies ist ein Pflichtfeld.
männlich
weiblich
Zurück
Weiter
Absenden
Press
Enter
2
Welcher Bereich stört Sie?
*
Dies ist ein Pflichtfeld.
Geheimratsecken
Tonsur
Kompletter Oberkopf
Lichtes Haar
Bart
Zurück
Weiter
Absenden
Press
Enter
3
Welche Haarfarbe haben Sie?
*
Dies ist ein Pflichtfeld.
Blond
Braun
Grau
Rot
Schwarz
Zurück
Weiter
Absenden
Press
Enter
4
Seit wann leiden Sie unter Haarausfall?
*
Dies ist ein Pflichtfeld.
mehr als 1 Jahr
1-2 Jahre
3-5 Jahre
Mehr als 6 Jahre
Zurück
Weiter
Absenden
Press
Enter
5
Hatten Sie bereits eine Haartransplantation?
*
Dies ist ein Pflichtfeld.
Ja
Nein
Zurück
Weiter
Absenden
Press
Enter
6
Wann soll die Behandlung stattfinden?
*
Dies ist ein Pflichtfeld.
So schnell wie möglich
In den nächsten 3 Monaten
In den nächsten 12 Monaten
Ich möchte mich nur informieren
Zurück
Weiter
Absenden
Press
Enter
7
Schreiben Sie eine Frage
*
Dies ist ein Pflichtfeld.
Haarlinien Korrektur
Kleinere Geheimratsecken
Tiefe Geheimratsecken
Ecken und Hufeisen
Tonsur
Große Tonsur
Lichtes Hoar
Große Glatze
Augenbrauentransplantation
Barthaartransplantation
Zurück
Weiter
Absenden
Press
Enter
8
Schreiben Sie eine Frage
*
Dies ist ein Pflichtfeld.
Name
Email
Telefonnummer
Geschlecht
Bitte auswählen
Kontakt per Mail
Kontakt per Whatsapp
Kontakt per Mail
Bitte auswählen
Kontakt per Mail
Kontakt per Whatsapp
Zurück
Weiter
Absenden
Press
Enter
Should be Empty:
Question Label
1
von
8
Alle anzeigen
Go Back
Absenden