Formulaire prise de rendez-vous HVML

Formulaire de prise de rendez-vous

Hôpital vétérinaire de Mont-Laurier
Ce formulaire s'adresse à des rendez-vous de type régulier. Si votre animal présente des symptômes urgents ou affectant son état général, veuillez prendre rendez-vous directement par téléphone au 819-623-5577.

Vous serez contacté dans les prochains jours ouvrables pour vous offrir un rendez-vous.
Votre nom*

PrénomNom
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exemple@exemple.com
Téléphone*

IndicatifTéléphone
Êtes-vous déjà venu(e) à notre hôpital?*

OuiNon
Adresse (si nouveau client)

Adresse de la rue

Adresse de la rue (2ème ligne)

VilleÉtat/Région

Code Postal
Numéro de téléphone au dossier (si différent de celui donné précédemment)

IndicatifTéléphone
Nom de votre animal*
Espèce*

ChienChat
Sexe*

FemelleMâle
Stérilisé*

OuiNon
Âge*
Race*
Couleur*
Raison du rendez-vous*

VaccinsExamen annuel (sans vaccin)Prévention des tiques, des vers du coeur ou vermifuge (sans vaccin)Problème de peau, d'oreilles ou pour les yeux (sans vaccin)BoiterieAutre
Veuillez nous donner des informations sur la condition de votre animal (symptômes, durée, évolution, etc)*
Veuillez noter que si votre animal présente des symptômes urgents ou affectant son état général, vous devez prendre rendez-vous directement par téléphone.

AVANT DE VOUS DÉPLACER, UN RENDEZ-VOUS DOIT VOUS AVOIR ÉTÉ DONNÉ PAR UNE RÉCEPTIONNISTE.
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