Formulaire d’inscription: le mois de la santé occulaire, mai 2025
Formulaire d’inscription de mai 2025
En ce mois de mai 2025, nous célébrons la sensibilisation à la santé oculaire!
À la suite de votre examen chez un prestataire du réseau GVS, envoyez le justificatif en utilisant ce formulaire pour recevoir une carte cadeau Amazon.com de 25 $.
Les cartes-cadeaux seront envoyées dans un délai de 2 semaines. En cas de questions, veuillez téléphoner au service d’assistance de Drivers Benefits au
1-833-814-8590
Nom
*
Prénom
Nom de famille
Adresse courriel (électronique)*
*
example@example.com
Numéro de téléphone
*
Indiquez un numéro de téléphone valide.
Numéro TLC ou de votre permis de conduire
*
Indiquez votre numéro TLC ou de permis de conduire
Veuillez fournir un justificatif de votre examen ophtalmologique réalisé chez un prestataire General Vision Services.
*
Browse Files
Drag and drop files here
Choose a file
Cancel
of
Envoyer
Should be Empty: