Zgłoszenie Dorosłych i Instruktorów na Akcję Letnią 2025

ZGŁOSZENIE / POZWOLENIE NA BIWAKI I AKCJE DŁUŻSZE

I hereby give consent for son’s/daughter’s/dependent’s participation, or my participation, in the activity specified in the attached communication (“the Activity”) or below, which is being organized by one or more member groups or affiliates of Polish Scouting Organization – ZHP, Inc. (“the Organization”). Participation in the Activity is at the sole discretion of the organizers of the Activity. Any references to “I” or “We” herein is to the parent(s) or guardian(s) of the registrant, if the registrant is a minor, and to the registrant himself/herself, if the registrant is not a minor.

Wyrażam niniejszym zgodę by mój syna/córki/podopieczny i/lub ja sam/a brał/a udział w działalności określonej w załączonym komunikacie („Akcja”) lub poniżej, organizowanej przez jedną lub więcej grup członkowskich lub oddziałów Polish Scouting Organization -ZHP, Inc. („Organizacja”). Dopuszczenie do uczestnictwa w Akcji zależy wyłącznie od organizatorów Akcji. Wszelkie odniesienia do „ja” lub „my” w niniejszym dokumencie odnoszą się do rodzica (rodziców) lub opiekuna (opiekunów) uczestnika, jeżeli uczestnik jest małoletni, oraz samego rejestrującego się, jeżeli rejestrujący się nie jest małoletni.
Zgłoszenie Dorosłych i Instruktorów na Akcję Letnią 2025

Związek Harcerstwa Polskiego -- Polish Scouting Organization - Z.H.P., Inc.
Hufiec Harcerzy "WARTA" w Chicago -- Boys Division in U.S.A. Chicago Chapter

Camp Norwid - Crivitz, Wisconsin
26 lipca do 9 sierpnia -- July 26 to August 9
Proszę wpisać główny adres e-mail do korespondencji dla tej rejestracji i kliknij przycisk, aby zweryfikować adres. // Please enter a main correspodence email address for this registration and click on the button to verify the address.
E-Mail*

DANE OSOBOWE UCZESTNIKA
Participant Information
First Name & Last Name//Imię i Nazwisko*

First Name/ImięLast Name//Nazwisko
DOB//Data urodzenia*

MonthDayYear
Date // Data
Age//Wiek*
Shirt Size//Rozmiar Koszulki*
Troop Name//Drużyna*
Rank//Stopień *
House number& street//Numer domu i ulica*
City//Miasto*
State//Stan*
ZipCode//Kod pocztowy*
Participant's Photo//Uczestnika Zdjęcia*

pdf, jpg, jpeg, png, gif - 10 MB Max
Cancelof

INFORMACJA W RAZIE NAGŁEGO WYPADKU
Emergency Contact Information

W razie wypadku, proszę powiadomić
Provide contact information in the event of an emergancy
First Name & Last Name of Emergency Contact//Imię i Nazwisko*

Imię (First Name)Nazwisko (Last Name)
Emergency contact relationship//Kontakt w nagłych wypadkach pokrewieństwo*
Emergency contact phone number//Kontakt w nagłych wypadkach telefon*
Emergency contact email//Email w nagłych wypadkach telefon*
example@example.com

DANE MEDYCZNE
Medical Information
Does the participant have any allergies (e.g.: medicine, food, plants, animals,insects, etc.)? // Czy uczestnik ma jakieś alergie/uczulenia (np.: leki, żywność,rośliny, zwierzęta, owady,itp.)?*

Yes//TakNo//Nie
Please specify//Proszę podać szczegóły*
Does the participant have any medicalconditions that requirespecial attention or care (e.g.:requires medication,restriction from certain activities, etc.)? // Czy uczestnikma jakieś schorzenia wymagające szczególnej uwagi lub opieki (np.: wymaga leków, ograniczenia niektórych czynności itp.)?*

Yes//TakNo//Nie
Please specify//Proszę podać szczegóły*
I/we acknowledge that I/we have a duty to inform the organizers of the Activity of any changes to the participant’s medical condition as to allergies and/or medical conditions that require special attention or care.

Ja/my potwierdzamy, że mam/my obowiązek poinformowania organizatorów akcji o wszelkich zmianach w stanie zdrowia zarejestrowanego w zakresie alergii lub schorzeń wymagających szczególnej uwagi lub opieki.
Check the box to verify that this acknowledgment has been read and is understood//Zaznacz pole, aby zaświadczyć, że to potwierdzenie zostało przeczytane i zrozumiane*

Yes//Tak

INFORMACJA dot. UBEZPIECZENIA
Insurance Information
I/we acknowledge that each participant in the Activity must be covered by his/her own medical insurance and that neither the organizers of the Activity nor the Organization are responsible for any medical bills incurred by a participant. I/we acknowledge that I/we have a duty to provide to the organizers of the Activity updated medical insurance information.

Ja/my przyjmuje do wiadomości i akceptuje fakt, że każdy uczestnik musi być objęty własnym ubezpieczeniem zdrowotnym i że organizatorzy akcji lub Organizacja nie ponosi odpowiedzialności za jakiekolwiek koszta medyczne poniesione przez uczestnika. Ja/my rozumiemy, że mam/my obowiązek dostarczenia Organizacji aktualnych informacji o ubezpieczeniu zdrowotnym.
Check the box to verify that this acknowledgment has been read and is understood//Zaznacz pole, aby zaświadczyć, że to potwierdzenie zostało przeczytane i zrozumiane*

Yes//Tak
Name of Medical Insurance Company//Nazwa Firmy ubezpieczenia zdrowotnego
Name of Insured//Imię i nazwisko ubezpieczonego:
Policy/Group Number//Numer polisy/grupy
Please provide a copy of both the front and back of the related insurance card//Proszę dołączyć kopię obu stron odpowiedniej karty ubezpieczeniowej

pdf, jpg, jpeg, png, gif - 10 MB Max
Cancelof

ZGODA NA LECZENIE MEDYCZNE
Medical Treatment Information
If the participant is a minor: In the event that an accident befalls the participant during the Activity, I understand that efforts will be made to contact me/us. In the event that I/we cannot be reached, I/we hereby give permission to the licensed healthcare practitioner selected by any of the organizers of the Activity, to secure proper treatment for the participant, including hospitalization, anesthesia, surgery, medication, and/or any other treatment deemed medically necessary. I/we agree to accept all financial responsibility associated with any such medical treatment.

If the participant is not a minor: In the event that an accident befalls me during the Activity, and I am unable to provide consent on behalf of myself (e.g., due to loss of consciousness), I hereby give permission to the licensed healthcare practitioner selected by any of the organizers of the Activity, to secure proper treatment for me, including hospitalization, anesthesia, surgery, medication, and/or any other treatment deemed medically necessary. I agree to accept all financial responsibility associated with any such medical treatment.

Jeżeli uczestnik jest małoletni: Rozumiem, że w przypadku, jeżeli uczestnik ulegnie wypadkowi podczas akcji organizowanej przez Organizację, zostaną podjęte starania, aby skontaktować się ze mną/z nami. W przypadku, gdy nie można się z nami skontaktować, niniejszym udzielam zgody lekarzowi lub innemu wykwalifikowanemu pracownikowi służby zdrowia, wybranemu przez któregokolwiek z dyrektorów, funkcjonariuszy, członków lub agentów Organizacji, na zapewnienie odpowiedniego leczenia uczestnikowi, w łącznie z hospitalizacją, znieczuleniem, zabiegami chirurgicznymi, lekami/lub jakiekolwiek inne leczenie uznane za konieczne z medycznego punktu widzenia. Ja/my zgadzamy się przyjąć wszelką odpowiedzialność finansową związaną z takim leczeniem.

Jeżeli uczestnik jest pełnoletni: W przypadku, gdy podczas akcji organizowanej przez Organizację ulegnę wypadkowi i nie mogę wyrazić zgody w swoim imieniu (np. z powodu utraty przytomności), wyrażam zgodę lekarzowi lub innemu wykwalifikowanemu pracownikowi służby zdrowia, wybranemu przez któregokolwiek z dyrektorów, funkcjonariuszy, członków lub agentów Organizacji, na zapewnienie odpowiedniego leczenia uczestnikowi, w łącznie z hospitalizacją, znieczuleniem, zabiegami chirurgicznymi, lekami/lub jakiekolwiek inne leczenie uznane za konieczne z medycznego punktu widzenia. Ja/my zgadzamy się przyjąć wszelką odpowiedzialność finansową związaną z takim leczeniem.
Check the box to verify that this consent for medical treatment has been read and is understood//Zaznacz pole, aby zaświadczyć, że to pozwolenie zostało przeczytane i zrozumiane*

Yes//Tak

ZGODA NA PUBLIKACJĘ
Publication Information
I/we grant the Organization, including its directors, officers, members, and agents, the unlimited right, royalty free, permission to take and use images of the registrant, including photographs and videos, in all formats, including hard copy, digital, or electronic, for purposes, including, but not limited to, educational, advertising, news releases, non-commercial and/or commercial, including on the Internet and/or in print. I/we acknowledge that I/we have no interest or ownership in any images generated or used by, on behalf of, and/or, in connection with, the Organization.

I/we acknowledge the right to not give permission under this section. I/we need to notify the Organization in writing if not giving permission under this section.

Ja/my udzielamy Organizacji, w tym jej dyrektorom, funkcjonariuszom, członkom i agentom, nieograniczonego prawa, nieodpłatnego, pozwolenia na robienie i wykorzystywanie obrazów rejestrującego, w tym zdjęć i filmów, we wszystkich formatach, w tym w formie papierowej, cyfrowej, lub elektroniczne, w celach edukacyjnych, reklamowych, informacyjnych, niekomercyjnych i/lub komercyjnych, w tym w Internecie i/lub drukowanych. Ja/my potwierdzamy, że ja/my nie mamy żadnych udziałów ani praw własności do jakichkolwiek obrazów tworzonych lub wykorzystywanych przez, w imieniu i/lub w związku z Organizacją.

Ja/my potwierdzamy prawo do odmowy udzielenia zgody na podstawie tej sekcji. Ja/my musimy powiadomić Organizację pisemnie, jeśli nie udzielamy zgody na podstawie tej sekcji.
Check the box to verify that this permission has been read and is understood//Zaznacz pole, aby zaświadczyć że to pozwolenie zostało przeczytane i zrozumiane*

Yes//Tak

OGÓLNE ZRZECZENIE
Waiver of Liability
In consideration of my son’s/daughter’s/dependent’s participation, or my participation, in the Activity, I/we do hereby for myself/ourselves, along with any of my/our heirs or assigns, release and discharge the organizers of the Activity, and the Organization, and its directors, officers, members, and agents, from any responsibility and all manner of actions, suits, debts, damages, or claims in law or in equity that I/we or any legal representative may have by reason of myself/ my son’s/daughter’s/dependent personal injury, loss of or damage to equipment or any personal property belonging to him/her which may occur during and by reason of his/her participation of the Activity.

W związku z moim udziałem lub udziałem mojego syna/córki/podopiecznego(nej) w aktywnościach organizowanych przez Organizację, niniejszym, wraz z każdym z moich/naszych spadkobierców lub cesjonariuszy, zwalniam/my Organizację i jej dyrektorów, funkcjonariuszy, członków i agentów, z jakiejkolwiek odpowiedzialności i wszelkiego rodzaju działań, pozwów, długów, odszkodowań lub roszczeń prawnych lub kapitałowych, które ja/my lub jakikolwiek przedstawiciel prawny możemy mieć z powodu uszkodzenia ciała mojego/syna/córki/podopiecznego(nej), utraty lub uszkodzenie sprzętu lub należącego do niego mienia osobistego, które może nastąpić w trakcie i w związku z jego udziałem we wspomnianych zajęciach organizowanych przez Organizację.
Check the box to verify that this waiver of liability has been read and is understood//Zaznacz pole, aby zaświadczyć, że to zrzeczenie z odpowiedzialności zostało przeczytane i zrozumiane*

Yes//Tak
Signature//Podpis*

Clear
Parent/Guardian to sign, if participant is a minor; participant to sign, if participant is not a minor//Rodzic/opiekun podpisuje, jeżeli uczestnik jest niepełnoletnia; uczestnik podpisuje, jeżeli jest pełnoletni
Print name//Imię i nazwisko drukiem
Date//Data*

MonthDayYear
Date//Data
Should be Empty: