• Formulario de admisión de clientes para blanqueamiento dental

  • Format: (000) 000-0000.
  • Fecha de su Cita
     - -
  • Te has hecho blanqueamiento dental antes?*
  • Tiene coronas, puentes, caries, o empaste/rellenos?*
  • Tiene dientes sensibles?*
  • Actualmente tiene o ha tenido alguno de los siguientes sintomas? Marque todas las opciones que correspondan.*
  • Estas o podrias estar embarazada?*

  • Estilo de Vida:

  • Utiliza alguno de los siguientes? Marque todas las opciones que corresponden:*

  • Al firmar a continuación, acepto lo siguiente: He  completado este formulario lo mejor que he podido y he sabido. Acepto informar al técnico sobre cualquier cambio en la información anterior. Confirmo que no padezco ninguna afección que pueda hacer que el tratamiento solicitado sea inadecuado. Informaré al técnico sobre cualquier molestia que pueda experimentar para que pueda realizar los ajustes necesarios. Acepto renunciar a toda responsabilidad hacia mi técnico por cualquier lesión o daño que se produzca debido a cualquier declaración errónea sobre mi salud.

  • Fecha*
     / /

  • Consentimiento informado para el blanqueamiento dental

  • General*
  • Riesgos Potenciales*
  • Resultados Garantizados*
  • Consentimiento para el uso de medios: Doy mi consentimiento para que mis fotografías o vídeos se utilicen como ejemplos de antes y después.*
  • Fecha*
     / /
  • Should be Empty: