Aplicación de Seguro de Vida
Información de la Póliza
Producto
Prima Mensual
Duración Termino
Monto Asegurado
Agente de Seguros
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Asegurado Principal
Primer Nombre
Segundo Nombre
Primer Apellido
Segundo Apellido
Fecha de Nacimiento
-
Month
-
Day
Year
Mes/Dia/Año
País de Nacimiento
Genero
Please Select
Masculino
Femenino
Estado Civil
Hijos
Seleccione
Si
No
Número de Hijos
Peso
En Libras
Estatura
En Pies y Pulgadas
Han subido de peso el año pasado?
Seleccione
Si
No
Cuanto
En Libras
Número de Teléfono
Por favor ingrese un número de teléfono válido
Format: (000) 000-0000.
Email
ejemplo@ejemplo.com
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Dirección Completa
Dirección
Dirección de la calle
Dirección de la calle Línea 2: Apt, Unidad, suite, Lote (Opcional)
Ciudad
Estado
Código Postal, (Zip Code)
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Información Legal
Ciudadano Americano
Seleccione
Si
No
Estatus Migratorio
Seleccione
Residencia Permanente (Green Card, I-551)
Aviso de acción (I-797, Asilo)
Permiso de reingreso (I-327)
Permiso de trabajo (EAS, I-766)
Registro de llegada/salida en pasaporte vigente (I-94/I-94A)
Documento de viaje para refugiado (I-571)
Certificado de elegibilidad para estatus de estudiante no-inmigrante (I-20)
Certificado de elegibilidad para estatus de visitante de intercambio (DS-2019)
Otro documento con numero de registro extranjero o numero I-94
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Tipo de Visa
Número de Visa
Fecha de Emisión
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Month
-
Day
Year
Mes/Dia/Año
Fecha de Vencimiento
-
Month
-
Day
Year
Mes/Dia/Año
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Número de Pasaporte
Fecha de Emisión
-
Month
-
Day
Year
Mes/Dia/Año
Fecha de Vencimiento
-
Month
-
Day
Year
Mes/Dia/Año
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Social Security (SSN)
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Licencia de Conducir
Seleccione
Si
No
Estado de Emisión
Número de Licencia
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Información de Empleo e Ingresos
Trabajo
Posición/Ocupación
Ingresos Anuales
Patrimonio Neto
Ingresos Familiares
Patrimonio Familiar
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Dueño de la Póliza/Si no es el Asegurado
Dueño de la póliza es el asegurado?
Seleccione
Si
No
Nombre Completo
Nombre
Apellido
Fecha de Nacimiento
-
Month
-
Day
Year
Mes/Dia/Año
País de Nacimiento
Genero
Please Select
Masculino
Femenino
Número de Teléfono
Por favor ingrese un número de teléfono válido
Format: (000) 000-0000.
Email
ejemplo@ejemplo.com
Dirección
Dirección de la calle
Dirección de la calle Línea 2
Ciudad
Estado / Provincia
Código Postal
Ciudadano Americano
Seleccione
Si
No
Estatus Migratorio
Seleccione
Residencia Permanente (Green Card, I-551)
Aviso de acción (I-797, Asilo)
Permiso de reingreso (I-327)
Permiso de trabajo (EAS, I-766)
Registro de llegada/salida en pasaporte vigente (I-94/I-94A)
Documento de viaje para refugiado (I-571)
Certificado de elegibilidad para estatus de estudiante no-inmigrante (I-20)
Certificado de elegibilidad para estatus de visitante de intercambio (DS-2019)
Otro documento con numero de registro extranjero o numero I-94
Social Security (SSN)
Licencia de Conducir
Seleccione
Si
No
Estado de Emisión
Número de Licencia
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Información General
1.-Durante los últimos 5 años se ha declarado culpable, ha sido condenado por violencia o DUI o ha tenido licencia de conducir suspendida?
Seleccione
Si
No
2.- Alguna vez ha sido convicto de un delito menor a mayor?
Seleccione
Si
No
3.- Ha estado o esta actualmente involucrado en bancarrota que no ha sido dada de alta o saldada?
Seleccione
Si
No
4.- Participa en algún deporte extremo?
Seleccione
Si
No
5.- Participa en alguna actividad de aviación diferente a ser pasajero?
Seleccione
Si
No
6.- Tiene contratado algún seguro de vida, invalidez o anualidad?
Seleccione
Si
No
7.- Ha sido rechazado por un seguro de vida, salud o discapacidad?
Seleccione
Si
No
8.- En los últimos 12 meses ha aplicado o tiene solicitudes de vida o discapacidad pendientes?
Seleccione
Si
No
9.- Pretende reemplazar con está póliza una existente?
Seleccione
Si
No
10.- El asegurado considera usar los fondos del Seguro de Vida o anualidad para la póliza que está aplicando?
Seleccione
Si
No
11.- Ha sido diagnosticado con VIH?
Seleccione
Si
No
12.- Ha sido diagnosticado o ha recibido tratamiento por caídas, parálisis, entumecimientos, temblores, desequilibrio o cualquier condición que cause movimiento limitado?
Seleccione
Si
No
13.- Ha sido diagnosticado o ha recibido tratamiento por pérdida de memoria, confusión o amnesia?
Seleccione
Si
No
14.- Usa silla de rueda, caminador, bastón, cama clínica, máquina de diálisis, respirador?
Seleccione
Si
No
15.- Necesita asistencia o supervisión para: tomar medicamentos, hacer los deberes de la casa, bañarse, comer, vestirse, ir al baño, trasladarse, incontinencia?
Seleccione
Si
No
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Historial Familiar
Madre Vive
Seleccione
Si
No
Fecha de Nacimiento
-
Mes
-
Día
Año
Mes/Dia/Año
Edad de Fallecimiento
Causa de Fallecimiento
Padre Vive
Seleccione
Si
No
Fecha de Nacimiento
-
Mes
-
Día
Año
Mes/Dia/Año
Edad de Fallecimiento
Causa de Fallecimiento
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Cuestionario Médico
1.- Actualmente esta tomando algún medicamento?
Seleccione
Si
No
2.- En los últimos 5 años ha usado algún tipo de producto que contenga tabaco?
Seleccione
Si
No
3.- En los últimos 5 años ha trabajado medio tiempo, recibido compensación laboral o aplicado por discapacidad?
Seleccione
Si
No
4. Enfermedad o condición que haya requerido una amputación?
Seleccione
Si
No
5. Trastorno autoinmune como lupus, ceguera, polio, Parkinson, Huntington, lou gehrig, esclerosis múltiple o enfermedad motriz?
Seleccione
Si
No
6. En los últimos 10 años ha usado marihuana, cocaína, heroína o alguna droga ilícita o sustancia controlada?
Seleccione
Si
No
7. En los últimos 5 años le han hecho radiografías, electrocardiograma o alguna otra prueba diagnóstico? Ha sido admitido en un hospital, planea ingresar dentro de los 30 días o tiene alguna cita pendiente con el Doctor?
Seleccione
Si
No
Explique Motivo (incluya mes y año)
8. Historia familiar con cáncer, enfermedades cardíacas, enfermedad de Huntington o enfermedad del riñón?
Seleccione
Si
No
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Información de Médico Primario
Nombre Completo
Nombre
Apellido
Dirección
Dirección de la calle
Dirección de la calle Línea 2
Ciudad
Estado
Código Postal
Número de teléfono
Por favor ingrese un número de teléfono válido.
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Beneficiarios
Primer Nombre
Segundo Nombre
Primer Apellido
Segundo Apellido
Fecha de Nacimiento
-
Mes
-
Día
Año
Mes/Dia/Año
Genero
Please Select
Masculino
Femenino
Relación
Seleccione
Esposo/a
Pareja
Número de Teléfono
Por favor ingrese un número de teléfono válido.
Format: (000) 000-0000.
Email
ejemplo@ejemplo.com
Porcentaje (%)
Agregar Beneficiario 2
Seleccione
Si
No
Primer Nombre
Segundo Nombre
Primer Apellido
Segundo Apellido
Fecha de Nacimiento
-
Mes
-
Día
Año
Mes/Dia/Año
Genero
Please Select
Masculino
Femenino
Relación
Seleccione
Hijo/a
Hijastro/a
Padre/Madre
Abuelo/a
Hermano/a
Sobrino/a
Nieto/a
Otro
Número de Teléfono
Por favor ingrese un número de teléfono válido.
Format: (000) 000-0000.
Email
ejemplo@ejemplo.com
Porcentaje (%)
Agregar Beneficiario 3
Seleccione
Si
No
Primer Nombre
Segundo Nombre
Primer Apellido
Segundo Apellido
Fecha de Nacimiento
-
Mes
-
Día
Año
Mes/Dia/Año
Genero
Please Select
Masculino
Femenino
Relación
Seleccione
Hijo/a
Hijastro/a
Padre/Madre
Abuelo/a
Hermano/a
Sobrino/a
Nieto/a
Otro
Número de Teléfono
Por favor ingrese un número de teléfono válido.
Format: (000) 000-0000.
Email
ejemplo@ejemplo.com
Porcentaje (%)
Agregar Beneficiario 4
Seleccione
Si
No
Primer Nombre
Segundo Nombre
Primer Apellido
Segundo Apellido
Fecha de Nacimiento
-
Mes
-
Día
Año
Mes/Dia/Año
Genero
Please Select
Masculino
Femenino
Relación
Seleccione
Hijo/a
Hijastro/a
Padre/Madre
Abuelo/a
Hermano/a
Sobrino/a
Nieto/a
Otro
Número de Teléfono
Por favor ingrese un número de teléfono válido.
Format: (000) 000-0000.
Email
ejemplo@ejemplo.com
Porcentaje (%)
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Beneficiario Contingentes
Agregar Beneficiario
Seleccione
Si
No
Primer Nombre
Segundo Nombre
Primer Apellido
Segundo Apellido
Fecha de Nacimiento
-
Mes
-
Día
Año
Mes/Dia/Año
Genero
Please Select
Masculino
Femenino
Relación
Seleccione
Hijo/a
Hijastro/a
Padre/Madre
Abuelo/a
Hermano/a
Sobrino/a
Nieto/a
Otro
Número de Teléfono
Por favor ingrese un número de teléfono válido.
Format: (000) 000-0000.
Email
ejemplo@ejemplo.com
Porcentaje (%)
Social Security (SSN)
Agregar Beneficiario 2
Seleccione
Si
No
Primer Nombre
Segundo Nombre
Primer Apellido
Segundo Apellido
Fecha de Nacimiento
-
Mes
-
Día
Año
Mes/Dia/Año
Genero
Please Select
Masculino
Femenino
Relación
Seleccione
Hijo/a
Hijastro/a
Padre/Madre
Abuelo/a
Hermano/a
Sobrino/a
Nieto/a
Otro
Número de Teléfono
Por favor ingrese un número de teléfono válido.
Format: (000) 000-0000.
Email
ejemplo@ejemplo.com
Porcentaje (%)
Social Security (SSN)
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Contactos de Emergencias
Nombre Completo
Nombre
Apellido
Relación
Seleccione
Hijo/a
Hijastro/a
Padre/Madre
Abuelo/a
Hermano/a
Sobrino/a
Nieto/a
Otro
Número de Teléfono
Por favor ingrese un número de teléfono válido.
Format: (000) 000-0000.
Email
ejemplo@ejemplo.com
Agregar otro contacto
Seleccione
Si
No
Nombre Completo
Nombre
Apellido
Relación
Seleccione
Hijo/a
Hijastro/a
Padre/Madre
Abuelo/a
Hermano/a
Sobrino/a
Nieto/a
Otro
Número de Teléfono
Por favor ingrese un número de teléfono válido.
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Datos de Cuenta
Nombre de Banco
Número de Ruta
Número de Cuenta
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Últimos Pasos
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