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INTENÇÃO DE CONTRATAÇÃO
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Português
Portuguese (Brazil)
1
Consultor(a) responsável pela contratação
Murilo
Ana Vitória
Rafaela
Bruna
Pedro
Gabriel
Gabriella
Larissa
David
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2
Qual o plano escolhido?
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MedSênior CPS1 - Enfermaria
MedSênior CPS2 - Apartamento
MedSênior Black 4 - Apartamento
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3
Dados do Titular
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Nome do proponente Titular ( Não abreviar )
Data de Nascimento
RG / Orgão emissor / U.F
CPF
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Masculino
Feminino
Favor selecionar
Favor selecionar
Masculino
Feminino
Sexo
Favor selecionar
Solteiro(a)
Casado(a)
Divorciado(a) / Separado(a)
Viúvo(a)
Favor selecionar
Favor selecionar
Solteiro(a)
Casado(a)
Divorciado(a) / Separado(a)
Viúvo(a)
Estado Civil
Telefone Residencial
Celular
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4
Nome Completo da Mãe Titular
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Nome Completo da Mãe do Titular
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5
e-mail do Titular
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6
Endereço residencial
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Endereço
Bairro
Cidade
Estado
CEP / Código postal
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Afghanistan
Albania
Algeria
American Samoa
Andorra
Angola
Anguilla
Antigua and Barbuda
Argentina
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Aruba
Australia
Austria
Azerbaijan
The Bahamas
Bahrain
Bangladesh
Barbados
Belarus
Belgium
Belize
Benin
Bermuda
Bhutan
Bolivia
Bosnia and Herzegovina
Botswana
Brazil
Brunei
Bulgaria
Burkina Faso
Burundi
Cambodia
Cameroon
Canada
Cape Verde
Cayman Islands
Central African Republic
Chad
Chile
China
Christmas Island
Cocos (Keeling) Islands
Colombia
Comoros
Congo
Cook Islands
Costa Rica
Cote d'Ivoire
Croatia
Cuba
Curaçao
Cyprus
Czech Republic
Democratic Republic of the Congo
Denmark
Djibouti
Dominica
Dominican Republic
Ecuador
Egypt
El Salvador
Equatorial Guinea
Eritrea
Estonia
Ethiopia
Falkland Islands
Faroe Islands
Fiji
Finland
France
French Polynesia
Gabon
The Gambia
Georgia
Germany
Ghana
Gibraltar
Greece
Greenland
Grenada
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernsey
Guinea
Guinea-Bissau
Guyana
Haiti
Honduras
Hong Kong
Hungary
Iceland
India
Indonesia
Iran
Iraq
Ireland
Israel
Italy
Jamaica
Japan
Jersey
Jordan
Kazakhstan
Kenya
Kiribati
North Korea
South Korea
Kosovo
Kuwait
Kyrgyzstan
Laos
Latvia
Lebanon
Lesotho
Liberia
Libya
Liechtenstein
Lithuania
Luxembourg
Macau
Macedonia
Madagascar
Malawi
Malaysia
Maldives
Mali
Malta
Marshall Islands
Martinique
Mauritania
Mauritius
Mayotte
Mexico
Micronesia
Moldova
Monaco
Mongolia
Montenegro
Montserrat
Morocco
Mozambique
Myanmar
Nagorno-Karabakh
Namibia
Nauru
Nepal
Netherlands
Netherlands Antilles
New Caledonia
New Zealand
Nicaragua
Niger
Nigeria
Niue
Norfolk Island
Turkish Republic of Northern Cyprus
Northern Mariana
Norway
Oman
Pakistan
Palau
Palestine
Panama
Papua New Guinea
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Peru
Philippines
Pitcairn Islands
Poland
Portugal
Puerto Rico
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Republic of the Congo
Romania
Russia
Rwanda
Saint Barthelemy
Saint Helena
Saint Kitts and Nevis
Saint Lucia
Saint Martin
Saint Pierre and Miquelon
Saint Vincent and the Grenadines
Samoa
San Marino
Sao Tome and Principe
Saudi Arabia
Senegal
Serbia
Seychelles
Sierra Leone
Singapore
Slovakia
Slovenia
Solomon Islands
Somalia
Somaliland
South Africa
South Ossetia
South Sudan
Spain
Sri Lanka
Sudan
Suriname
Svalbard
eSwatini
Sweden
Switzerland
Syria
Taiwan
Tajikistan
Tanzania
Thailand
Timor-Leste
Togo
Tokelau
Tonga
Transnistria Pridnestrovie
Trinidad and Tobago
Tristan da Cunha
Tunisia
Turkey
Turkmenistan
Turks and Caicos Islands
Tuvalu
Uganda
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United Arab Emirates
United Kingdom
United States
Uruguay
Uzbekistan
Vanuatu
Vatican City
Venezuela
Vietnam
British Virgin Islands
Isle of Man
US Virgin Islands
Wallis and Futuna
Western Sahara
Yemen
Zambia
Zimbabwe
Outros
Favor selecionar
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Afghanistan
Albania
Algeria
American Samoa
Andorra
Angola
Anguilla
Antigua and Barbuda
Argentina
Armenia
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Australia
Austria
Azerbaijan
The Bahamas
Bahrain
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Belgium
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Croatia
Cuba
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Democratic Republic of the Congo
Denmark
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Dominica
Dominican Republic
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El Salvador
Equatorial Guinea
Eritrea
Estonia
Ethiopia
Falkland Islands
Faroe Islands
Fiji
Finland
France
French Polynesia
Gabon
The Gambia
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Grenada
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Guatemala
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Monaco
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Morocco
Mozambique
Myanmar
Nagorno-Karabakh
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Netherlands Antilles
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New Zealand
Nicaragua
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Nigeria
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Norfolk Island
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Northern Mariana
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Palestine
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Puerto Rico
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Republic of the Congo
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Rwanda
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Saint Helena
Saint Kitts and Nevis
Saint Lucia
Saint Martin
Saint Pierre and Miquelon
Saint Vincent and the Grenadines
Samoa
San Marino
Sao Tome and Principe
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Seychelles
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Slovakia
Slovenia
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Somalia
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South Ossetia
South Sudan
Spain
Sri Lanka
Sudan
Suriname
Svalbard
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Tajikistan
Tanzania
Thailand
Timor-Leste
Togo
Tokelau
Tonga
Transnistria Pridnestrovie
Trinidad and Tobago
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Turks and Caicos Islands
Tuvalu
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United Kingdom
United States
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Vatican City
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Vietnam
British Virgin Islands
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US Virgin Islands
Wallis and Futuna
Western Sahara
Yemen
Zambia
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Outros
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Redução de Carência
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Novo Beneficiário
Redução de Carência (acima de 6 meses operadora anterior) mediante documentação comprobatória.
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8
Informe o Peso e Altura Titular
Peso Titular
Altura Titular
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9
Declaração de Saúde ( Titular )
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Responder com “Sim” ou “Não”
Titular
01 - Beneficiário em investigação ou acompanhamento de doenças neoplasicas ou cancêr curado há menos de 5 anos?
Não
Sim
Não
Sim
Row 0, Coluna 0
02 - Beneficiário em investigação de doenças auto Imunes ou em uso de medicações de alto custo (Lupus, Crohn, Esclerose Multipla, Artrites Reumatóides, Psoríase, entre outras)?
Não
Sim
Não
Sim
Row 1, Coluna 0
03 - . Beneficiário com doenças renais em investigação ou diagnosticadas (IRC/IRA/Cistos Renais) realizando diálise ou em vias de?
Não
Sim
Não
Sim
Row 2, Coluna 0
04 - Beneficiário com doenças pulmonares em uso de medicações ou oxigênio (DPOC, Enfisema, Asma, Mucovicidose, Fibrose Pulmonar)?
Não
Sim
Não
Sim
Row 3, Coluna 0
05 - Beneficiário com doenças e/ou cirurgias neurológicas (Coluna, Cerebral), realizadas há menos de 2 anos?
Não
Sim
Não
Sim
Row 4, Coluna 0
06 - Beneficiário em home care, acamados, internados, com cirurgias agendadas ou indicadas?
Não
Sim
Não
Sim
Row 5, Coluna 0
07 - Beneficiário com ascites, dispneias, arrítimias, tratamento para diminuir líquidos no corpo (exceto uso de diurético para HAS)?
Não
Sim
Não
Sim
Row 6, Coluna 0
08 - Beneficiário em tratamento para anemia, em acompanhamento com hematologista, tratamento com bucomaxilo, com disfunção temporomandibular e dor orofacial?
Não
Sim
Não
Sim
Row 7, Coluna 0
09 - Sofre de alguma doença ou tratamento não descrito ou não mencionado acima?
Não
Sim
Não
Sim
Row 8, Coluna 0
01 - Beneficiário em investigação ou acompanhamento de doenças neoplasicas ou cancêr curado há menos de 5 anos?
02 - Beneficiário em investigação de doenças auto Imunes ou em uso de medicações de alto custo (Lupus, Crohn, Esclerose Multipla, Artrites Reumatóides, Psoríase, entre outras)?
03 - . Beneficiário com doenças renais em investigação ou diagnosticadas (IRC/IRA/Cistos Renais) realizando diálise ou em vias de?
04 - Beneficiário com doenças pulmonares em uso de medicações ou oxigênio (DPOC, Enfisema, Asma, Mucovicidose, Fibrose Pulmonar)?
05 - Beneficiário com doenças e/ou cirurgias neurológicas (Coluna, Cerebral), realizadas há menos de 2 anos?
06 - Beneficiário em home care, acamados, internados, com cirurgias agendadas ou indicadas?
07 - Beneficiário com ascites, dispneias, arrítimias, tratamento para diminuir líquidos no corpo (exceto uso de diurético para HAS)?
08 - Beneficiário em tratamento para anemia, em acompanhamento com hematologista, tratamento com bucomaxilo, com disfunção temporomandibular e dor orofacial?
09 - Sofre de alguma doença ou tratamento não descrito ou não mencionado acima?
Titular
Não
Sim
Não
Sim
Row 0, Coluna 0
Titular
Não
Sim
Não
Sim
Row 1, Coluna 0
Titular
Não
Sim
Não
Sim
Row 2, Coluna 0
Titular
Não
Sim
Não
Sim
Row 3, Coluna 0
Titular
Não
Sim
Não
Sim
Row 4, Coluna 0
Titular
Não
Sim
Não
Sim
Row 5, Coluna 0
Titular
Não
Sim
Não
Sim
Row 6, Coluna 0
Titular
Não
Sim
Não
Sim
Row 7, Coluna 0
Titular
Não
Sim
Não
Sim
Row 8, Coluna 0
1
of 9
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10
Caso alguma das respostas as perguntas anteriores seja afirmativa "sim" (informe datas, tratamentos, sinais e tudo o mais que julgar ser importante para avaliação médica)
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