NDK
Name, Vorname des Kindes
Vorname
Nachname
Alter des Kindes
-
Monat
-
Tag
Jahr
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Datum
Name, Vorname der Personensorgeberechtigten
Vorname
Nachname
Bitte den/die Stadtteil(e) ankreuzen in dem ein Betreuungsplatz gesucht wird
Walsum
Hamborn
Meiderich – Beeck
Homberg/Ruhrort/Baerl
Duisburg Mitte
Rheinhausen
Süd
Benötigte Betreuungszeit (bitte Uhrzeit angeben)
Besonderheiten (Vorerkrankung des Kindes, besondere Betreuungszeiten ...)
Kontaktdaten
Telefonnummer
-
Vorwahl
Telefonnummer
Handynummer
-
Vorwahl
Telefonnummer
E-Mail-Adresse
beispiel@beispiel.de
Mit meiner/unserer Unterschrift gebe(n) ich/wir folgende Einwilligung
Meine Kontaktdaten dürfen an die entsprechenden Stadtteilsprecher*innen (Meine ausgewählten Stadtteil/e) weitergegeben werden, um eine Anfrage zur Betreuung zu stellen. Diese Anfrage enthält das Alter des Kindes, die gewünschte Betreuungszeit und Besonderheiten sowie die Kontaktdaten. Kindertagespflegepersonen, die Ihnen einen Platz anbieten können würden Sie dann kontaktieren.
Meine Daten dürfen an die entsprechenden Stadtteilsprecher*innen (Meine ausgewählten Stadtteil/e) weitergegeben werden, um eine Anfrage zur Betreuung zu stellen. Diese Anfrage enthält das Alter des Kindes, die gewünschte Betreuungszeit und Besonderheiten. Die Kontaktdaten evtl. Kindertagespflegepersonen werden Ihnen durch die/den Stadtteilsprecher weitergegeben.
Datum
-
Monat
-
Tag
Jahr
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Datum
Unterschrift der Personensorgeberechtigte(n)
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