Document d'Acceptation Préalable (DAP) de déchets inertes
Arrêté ministériel du 12 décembre 2014
Producteur des déchets inertes
(Maître d'ouvrage, propriétaire terrain, etc...)
Numéro DAP
*
Raison sociale
*
SIRET
*
Adresse
*
Numéro et rue
Complément d'adresse
Ville
État/Région
Code Postal
Contact
*
Prénom
Nom de famille
Email
*
exemple@exemple.com
Numéro de téléphone
*
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Suivant
Demandeur
(Entreprise chargée des travaux /Mandataire)
Raison sociale
*
SIRET
*
Adresse
*
Numéro et rue
Complément d'adresse
Ville
État/Région
Code Postal
Contact
*
Prénom
Nom de famille
Email
*
exemple@exemple.com
Numéro de téléphone
*
Retour
Suivant
Transporteur
(⚠️ Si vous faites appel à plusieurs transporteurs, vous devez nous envoyer leurs coordonnées)
Raison sociale
*
SIRET
*
Adresse
*
Numéro et rue
Complément d'adresse
Ville
État/Région
Code Postal
Contact
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Prénom
Nom de famille
Email
*
exemple@exemple.com
Numéro de téléphone
*
Modalité de livraison
Camion semi-remorque
Camion 8x4
Camion 6x4
Camion 4x2
Camion 8x4 grue
Camion 6x4 grue
Camion 4x2 grue
Autre
Si autre, précisez :
Retour
Suivant
Chantier d'origine du déchet
(adresse exacte et à remplir par le demandeur)
Référence chantier
Adresse
*
Numéro et rue
Complément d'adresse
Ville
État/Région
Code Postal
Type de travaux
*
Terrassement
VRD
Démolition
Construction
Type site
*
Potentiellement pollué
Pollué
Autres sites
Apparence du déchet
(À remplir par le demandeur)
Constitution
*
Solide
Pâteux-boues
Odeur
*
Faible
Moyenne
Forte
Couleur
*
Code et libellé déchets
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17 01 01 Béton
17 01 02 Briques
17 01 03 Tuiles et céramiques
17 01 07 Mélanges de béton, tuiles et céramiques
17 03 02 Mélange bitumineux (sans goudron ni amiante)
17 05 04 (Terres et cailloux)
Tonnage prévu
*
Durée des travaux
*
Engagement du producteur
Le producteur soussigné : → Déclare avoir pris connaissance des dispositions du décret n° 2002-540 du 18 Avril 2002 portant la classification des déchets. → Déclare avoir satisfait aux dispositions de l'arrêté ministériel du 19 Janvier 2006 (J.0 du 16 Mars 2006) relatif aux conditions d'admissions des déchets. → Certifie avoir connaissance de sa responsabilité au titre du code de l'environnement portant sur les déchets et la récupération des matériaux, et s'engage à procurer toute information utilise à la bonne élimination de son déchet. → Certifie que toutes les informations nécessaires à la manipulation lors de l'élimination de ce déchet figurent sur cette fiche. →S'engage à livrer un produit conforme aux spécifications de cette fiche. →S'engage à porter à la connaissance des partenaires du circuit d'élimination tout changement intervenant sur le déchet et qui modifierait les indications stipulées sur cette fiche d'identification
Certifie que le caractère ultime des déchets et précise qu'il dispose
*
D'une collecte sélective de matériaux valorisables
D'une collecte de déchets dangereux
D'un service de traitement spécialisé pour les déchets dangereux
Retour
Suivant
Fait à :
*
Date
*
-
Jour
-
Mois
Année
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
Date
Nom du responsable du déchet
*
Signature
Cachet de la société
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Exploitation
Veuillez sélectionner
1003 (Carrière la Fossette)
1004 (Carrière de Berre)
Décision de Morin Environnement
*
Acceptation
Décision en attente de renseignements complémentaires
Refus
Motif refus
Déchets interdit sur le site
Essai de caractérisation révélant des propriétés polluantes, explosives
Autre :
Date
*
-
Jour
-
Mois
Année
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
Date
Nom du responsable Morin Environnement
*
Signature
Cachet Morin Environnement
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