Fiche sanitaire de liaison et autorisations parentales 2025-2026

Expéditeur
Date de saisie

JourMoisAnnée
Fiche sanitaire de liaison et autorisations parentales 2025-2026

Dans ce formulaire, vous allez saisir des informations pour compléter la fiche sanitaire de liaison et les autorisations parentales pour l'année 2025/2026, nécessaires pour l'accueil de votre enfants dans les structures lezennoises.

Vous les recevrez automatiquement par email, générées avec les informations que vous aurez saisies. Il vous appartiendra de les enregistrer vous-même dans votre espace personnel sur le Portail Famille.

Si vous avez des questions, vous pouvez contacter le service coordination jeunesse de Lezennes par email : periscoadmin@lezennes.fr

- Compléter un formulaire par enfant -

Enfant
Identité*
Date de naissance*

JourMoisAnnée
Nom du médecin traitant*
Téléphone du médecin traitant*
N° de Sécurité Sociale*
Scolarisation à Lezennes en 2025-2026*
École*
Niveau*
Niveau*
Niveau*

Renseignements médicaux et informations utiles
L'enfant suit-il un régime alimentaire ?*
L'enfant présente-t-il des problèmes de santé ?*
Précisez*
L'enfant présente-t-il des allergies ?*
Nature des allergies*

AlimentaireMédicamentsAutre
Préciser*
Y a-t-il d'autres informations que nous devrions savoir (port de lunettes, appareil dentaire, ...) ?
Y a-t-il un PAI en cours ?*
Joindre impérativement une copie du PAI lors de l'enregistrement sur le Portail Famille.
L'enfant satisfait-il aux obligations fixées par la législation relative aux vaccinations*
Pour les enfants accueillis pour la première fois dans les structures lezennoises : joindre impérativement la copie des pages vaccins du carnet de santé ou un certificat médical lors de l'enregistrement sur le Portail Famille.

Responsable légal 1
Identité*
Lien avec l'enfant*

PèreMèreAutre
N° de téléphone domicile*
N° de téléphone mobile*
N° de téléphone travail
Si changement de numéro de téléphone en cours d'année, merci de nous le faire savoir par email : periscoadmin@lezennes.fr
Adresse email*
Y a-t-il un deuxième responsable légal ?*

Responsable légal 2
Identité
Lien avec l'enfant

PèreMèreAutre
N° de téléphone domicile
N° de téléphone mobile
N° de téléphone travail
Si changement de numéro de téléphone en cours d'année, merci de nous le faire savoir par email : periscoadmin@lezennes.fr
Adresse email

Personnes autorisées à récupérer mon enfant
Je souhaite désigner une ou plusieurs personnes autorisées à récupérer mon enfant*
Personne autorisée*

Autorisations et signature
Je soussigné(e) {identite13} responsable légal de {identite} :
- Certifie exactes les informations fournies dans cette fiche sanitaire et déclare n'avoir omis aucune information importante
- J'autorise {identite} à être transporté(e) dans les véhicules ou les différents moyens de transport utilisés
- J'autorise le personnel à prendre toute les mesures (traitement médical après consultation d'un médecin, intervention chirurgicale) rendues nécessaires par son état de santé
J'autorise mon enfant à quitter seul l'accueil de loisirs et les accueils périscolaires aux horaires prévus (uniquement pour les enfants à partir du CE2)*
J'autorise le personnel à transporter ou faire transporter mon enfant dans le cadre de sorties en groupe*
J'autorise mon enfant à être filmé(e) ou photographié(e) par la municipalité*
J'autorise l'utilisation des photos de mon enfant sur les supports papier de communication de la municipalité*
J'autorise l'utilisation des photos ou des vidéos de mon enfant sur les supports numériques de communication de la municipalité (site internet de la ville, réseaux sociaux de la ville)*
J'autorise la direction à consulter mon dossier allocataire CDAP afin d'accéder directement au quotient familial et nombre d'enfants à prendre en compte pour le calcul des tarifs*
Je m'engage à envoyer mon avis d'imposition 2024 sur les revenus 2023 en septembre 2025 et celui de 2025 sur les revenus 2024 en janvier 2026*
Signature*

Effacer
Les données personnelles recueillies dans ce formulaire sont requises légalement pour la sécurité de votre enfant. Elles ne font en aucun cas l'objet d'une cession à des tiers. Elles sont conservées durant un an à compter de la fin de la relation contractuelle. La responsable du traitement est la mairie de Lezennes. Les destinataires de ces données sont la direction, le secrétariat et les animateurs encadrant vos enfants. Conformément aux dispositions du RDGP, vous pouvez demander l'accès à vos données personnelles, la rectification, la portabilité ou l'effacement de celles-ci en vous adressant à la coordination Petite-enfance, Enfance, Jeunesse par le biais du Portail Famille.

Toute inscription aux activités du service Enfance-Jeunesse engage le signataire à assurer en responsabilité civile son enfant inscrit à toute activité proposée par ce service du 1er septembre 2025 au 31 août 2026, et vaut acceptation des réglements intérieurs.

Je déclare exacts les renseignements portés dans ce formulaire, et m'engage à informer le service Enfance-Jeunesse de tout changement de situation, en particulier le changement d'adresse ou le changement de quotient familial.
Should be Empty: