(COMPETITIVA e NON COMPETITIVA)

MODULO ISCRIZIONE SINGOLI

MODULO ISCRIZIONE SINGOLI - (bonifico bancario)
Nominativo*

NOMECOGNOME
Data di nascita*

DayMonthYear
Genere (per la categoria)*

FemminaMaschio
Nato/a:*
NAZIONE / REGIONE / COMUNE
Residente:*
SCRIVI INDIRIZZO E COMUNE DI RESIDENZA
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Numero cellulare*
A quale GARA vuoi partecipare ?*
A quale gara vuoi partecipare ?*

CompetitivaNon competitiva
Sei tesserato ?*

SiNo
Che tipo di tesseramento hai ?

Tessera FIDALTessera RUNCARDTessera EPS ( csi, uisp, acsi )
Società con cui sei tesserato
Scrivi il numero della tua tessera:
Allega la Tua Tessera:

Cancelof
Allega il tuo certificato medico:*

Cancelof
Data scadenza certificato medico:*

DayMonthYear
Scrivi la migliore prestazione nell'anno 2024/25 e il luogo in cui l'hai realizzata
Paga la quota di iscrizione di € 17 (per la competitiva) ed € 17 (per la non competitiva) con bonifico bancario su questo iban. La quota comprende i costi di segreteria

IT 76 R05387 03206 00000 2486495

Intestato a: ASD BRAVETTA RUNNERS

Nella causale scrivi il tuo NOME, COGNOME e NOME GARA.

Una volta eseguito il bonifico invia una copia del pagamento a: ASDBRAVETTARUNNERS@LIBERO.IT
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