FORMULÁRIO DE REGISTRO DE INCIDENTES DE SEGURANÇA E/OU PRIVACIDADE
IDENTIFICAÇÃO DO COMUNICANTE
Você é:
*
Cliente da empresa
Titular de dados pessoais
Representante legal de um titular de dados
Colaborador/terceiro da empresa
Outro
Nome
*
Primeiro Nome
Sobrenome
Nome Social (Opcional)
Identidade de gênero - Decreto nº 8.727/2016
Celular com DDD
-
DDD
Número de telefone
E-mail
*
exemplo@exemplo.com
DETALHES DO INCIDENTE
Dia em que o incidente foi percebido
*
/
Day
/
Month
Year
Data
Horário aproximado em que o incidente foi percebido
Formato 24 horas
Onde o incidente ocorreu?
*
Ambiente interno da empresa
TurimRTE
Site da empresa
Outro
Você tem conhecimento de qual sistema ou serviço foi afetado?
Ex: nome da aplicação, URL, nome do sistema
Descreva o que aconteceu, com o máximo de detalhes possível:
*
Qual a categoria do incidente percebido? (marcar todas que se aplicam)
*
Vazamento de dados pessoais
Acesso não autorizado a informações
Uso indevido de dados
Sequestro/ransomware
Perda de integridade de dados
Indisponibilidade de sistema
Outro
Dados pessoais envolvidos (se conhecidos):
Nome
CPF/RG
E-mail
Dados financeiros
Dados sensíveis (saúde, biometria, etc.)
Outro
Houve alguma consequência direta percebida até o momento?
Ex: prejuízo financeiro, constrangimento, perda de acesso, etc.
EVIDÊNCIAS (SE HOUVER)
Deseja enviar arquivos ou capturas de tela que evidenciem o incidente?
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CONSENTIMENTO E CONFIDENCIALIDADE
Você autoriza que suas informações sejam utilizadas exclusivamente para apuração do incidente e eventual comunicação à ANPD (se necessário)?
*
Sim
Não
Você deseja ser informado sobre os desdobramentos da investigação do incidente?
*
Sim, desejo receber atualizações por e-mail
Não
DECLARAÇÃO FINAL
Declaro que as informações fornecidas são verdadeiras e estão de acordo com meu conhecimento.
*
Sim
Salvar
Enviar
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