Applicant Form for Siriraj International Residents & Fellows Exchange Program Fiscal Year 2025-2026

Application Form Siriraj International Exchange Program For Residents & Fellows Fiscal Year 2026
หมายเหตุ โปรดศึกษาข้อมูลเพิ่มเติมสำหรับผู้สมัคร ดังนี้

เอกสารหลักฐานแนบ
1. รายละเอียดของสถาบันที่จะไปฝึกอบรม (สรุปรายละเอียดสถาบันไม่เกิน 1 หน้า)
2. หนังสือตอบรับการไปแลกเปลี่ยนจากสถาบันต่างประเทศที่จะไปแลกเปลี่ยน (Acceptance Letter อย่างเป็นทางการจากมหาวิทยาลัย หรือเป็นข้อความอีเมล์ยืนยันการตอบรับ แต่ทั้งนี้ต้องส่ง Acceptance Letter มายังงานวิเทศสัมพันธ์ เมื่อได้รับหนังสือตอบรับจากทางมหาวิทยาลัยแล้ว)
3. หนังสือสำหรับหัวหน้าสาขาพิจารณา
4. หนังสือรับรองความประพฤติและผลการปฏิบัติงานระหว่างการฝึกอบรมจากหัวหน้าภาควิชา
5. หากได้รับการสนับสนุนเงินทุนจากแหล่งทุนอื่น โปรดจำแนกรายละเอียดที่มาของแหล่งทุนและจำนวนเงินทุนที่ได้รับการสนับสนุน
6. ประวัติส่วนตัวภาษาอังกฤษ (Curriculum Vitae: CV)
7. ผลคะแนนสอบภาษาอังกฤษ
8. แนบ Proposal หรือ Letter of Intention สำหรับการไปแลกเปลี่ยน โดยจำเป็นต้องระบุ วัตถุประสงค์ในการเดินทางไปแลกเปลี่ยน รวมถึงสิ่งที่ภาควิชาและคณะฯจะได้รับอย่างชัดเจน เป็นภาษาอังกฤษ (ไม่เกิน 200 คำ)
9. แนบ Weekly Schedule หรือ Daily Schedule ที่ทางสถาบันได้จัดขึ้นสำหรับผู้ไปแลกเปลี่ยน (ไม่บังคับ)
10. บันทึกข้อความหนังสือเสนอชื่อผู้สมัครขอทุนจากทางภาควิชาในการขอส่งใบสมัคร
*เอกสารที่เป็นสำเนาทุกฉบับ (หากมี) กรุณาลงนามรับรองสำเนาให้ถูกต้องเรียบร้อย

**งานวิเทศสัมพันธ์จะรับพิจารณาผู้สมัครที่ส่งเอกสารครบถ้วนตามข้างต้นเท่านั้น

***ตามประกาศฯ ข้อที่ 4.1.1 คุณสมบัติของผู้สมัครขอรับทุนต้องเป็นแพทย์ประจำบ้าน แพทย์ประจำบ้านต่อยอด ในหลักสูตรของแพทยสภาและแพทย์ผู้เชี่ยวชาญเฉพาะทาง ผู้มีสัญชาติไทย ที่กำลังฝึกอบรมที่คณะในระหว่างที่สมัครขอรับทุน

***********การพิจารณาของคณะกรรมการฯ ถือเป็นที่สิ้นสุด***********
1.Personal Information
Please attach a portrait photograph of (300 KB - 1 MB, either JPG or PNG)*
Name (In Thai)*

PrefixFirst NameLast Name
Name (as in passport/in capital letter)*

PrefixFirst NameLast Name
Date of Birth*

DayMonthYear
Ethnicity*
Nationality*
Thai ID Number*
ID Expiration Date*

DayMonthYear
Graduate (M.D.) from*
Your CGPA*
Medical License Number*
SAP ID*
2.Training Program Currently Undertaking (Current Information as of The Date of Application Submission)
Choose your position*
Please specify your sub-division (for those who are Fellowships and Clinical Fellows)
Training Period Begin*

DayMonthYear
Training Period End*

DayMonthYear
3. Origin Affiliation (ต้นสังกัดการฝึกอบรม)
YesNo Affiliation
If yes, please specify
4. Current Address
Address Detail (House Number, Moo, Village/Building, ตรอก(Alley)/Soi, Road, Subdistrict/แขวง(Quartar))*

1st Line

2nd Line

อำเภอ/เขต (District)Province

Postal Code
Mobile Number*
Please enter a valid phone number.Format: (000) 000-0000.
Email (Mahidol Email)*
example@mahidol.ac.th or example@alumni.mahidol.ac.th
5. Emergency Contact
Name (In Thai)*

PrefixFirst Name-Last NameRelationship
Same Address as ApplicantDifferent Address
Address Detail (House Number, Moo(village)/Building, ตรอก(Alley)/Soi, Road, Subdistrict/แขวง(Quartar))*

1st Line

2nd Line

อำเภอ/เขต (District)Province

Postal Code
Mobile Number*
Please enter a valid phone number.Format: (000) 000-0000.
Email
6. English Proficiency
IELTSTOEFL iBT
TOEFL iBT score*
Minimum TOEFL: 79
IELTS*
Minimum IELTS: 6.5
IELTS*
TOEFL iBT*
Test Date*

DayMonthYear
Date
Test Report Date*

DayMonthYear
The English Test Score must be issued within 5 years of the application date
Expiration Date*

DayMonthYear
Date
Application Dates

DayMonthYear
Date
Count of Days from Test Date (Month)
The count of days from test date to today should not be longer than 60 months.
7. ประสบการณ์การฝึกอบรม/Overseas Work Visit/Awards

Please arrange in chronological order (from earliest to latest)

Rows	Certificate/Awards Name	Time Period	Objective	Notice
1st Program
2nd Program
3rd Program

8. ข้อมูลสถาบันที่ต้องการไปแลกเปลี่ยน (Desire Exchange Institute's Information)
Desired Department*
Desired Division (สาขา)
Name of Institute*
City*
Country*
From*

DayMonthYear
To*

DayMonthYear
Duration Period (Minimum 4 Weeks)*
Institute have Memorandum of Understading (MOU) with Faculty/UniversityOthers, please specify
Why have you chosen this institute for your exchange program? (75-150 words)*

0/75
9. Estimated Expenses Requested for Support
Plane Ticket (Thai Baht)*
Accommodation (Thai Baht)*
Total Amount (Thai Baht)*
YesNo
If yes, please specify

Details on desired exchange Institute (Summarize the information of the institute within 1 page)*

รายละเอียดของสถาบันที่จะไปฝึกอบรม
Cancelof
Acceptance Letter from The Institute*

หนังสือตอบรับการไปแลกเปลี่ยนจากสถาบันต่างประเทศที่จะไปแลกเปลี่ยน (Acceptance Letter อย่างเป็นทางการจากมหาวิทยาลัย หรือเป็นข้อความอีเมลยืนยันการตอบรับ แต่ทั้งนี้ต้องส่ง Acceptance Letter มายังงานวิเทศสัมพันธ์ เมื่อได้รับหนังสือตอบรับจากทางมหาวิทยาลัยแล้ว)
Cancelof
Letter for Consideration by the Head of Department *

หนังสือสำหรับหัวหน้าสาขาพิจารณา
Cancelof
Letter of Recommendation on Conduct and Performance During Training issued by the Head of Department *

หนังสือรับรองความประพฤติและผลการปฏิบัติงานระหว่างการฝึกอบรมจากหัวหน้าภาควิชา
Cancelof
(If Receive Funding, Please Upload Here)

หากได้รับการสนับสนุนเงินทุนจากแหล่งทุนอื่น โปรดจำแนกรายละเอียดที่มาของแหล่งทุนและ จำนวนเงินทุนที่ได้รับการสนับสนุน
Cancelof
CV *

ประวัติส่วนตัวภาษาอังกฤษ
Cancelof
English Proficiency Test Report *

ผลคะแนนสอบภาษาอังกฤษ
Cancelof
Letter of Intention - What quality you will bring back to Siriraj? What is your proposal for studying? (No longer than 200 words)*

แนบ Proposal หรือ Letter of Intention สำหรับ การไป แลกเปลี่ยน โดนจำเป็นต้องระบุวัตถุประสงค์ในการเดินทางไปแลกเปลี่ยน รวมถึงสิ่งที่ภาควิชาและคณะฯ จะได้รับอย่างชัดเจนเป็นภาษาอังกฤษ
Cancelof
Daily or Weekly Schedule (Optional)

แนบ Weekly Schedule หรือ Daily Schedule ที่ทางสถาบันได้จัดขึ้นสำหรับผู้ไปแลกเปลี่ยน
Cancelof
สำเนา eDoc เสนอชื่อผู้สมัครขอทุนจากทางภาควิชาในการขอส่งใบสมัคร*

Cancelof

ข้าพเจ้าขอรับรองว่า ข้อความทั้งหมดที่ได้แจ้งไว้ในใบสมัครนี้เป็นจริงทุกประการ
Applicant Signature*
Should be Empty:

Application Form Siriraj International Exchange Program For Residents & Fellows Fiscal Year 2026

1.Personal Information

2.Training Program Currently Undertaking (Current Information as of The Date of Application Submission)

3. Origin Affiliation (ต้นสังกัดการฝึกอบรม)

4. Current Address

5. Emergency Contact

6. English Proficiency

7. ประสบการณ์การฝึกอบรม/Overseas Work Visit/Awards

8. ข้อมูลสถาบันที่ต้องการไปแลกเปลี่ยน (Desire Exchange Institute's Information)

9. Estimated Expenses Requested for Support

ข้าพเจ้าขอรับรองว่า ข้อความทั้งหมดที่ได้แจ้งไว้ในใบสมัครนี้เป็นจริงทุกประการ