Herbalist Intake form

  • Formulaire d'admission

    Sam Lacombe - Herboriste

  • Les consultations se déroulent virtuellement via Google Meet ou MS Teams, sauf si pré-arrangé autrement. Je vous enverrai l'invitation à l'adresse courriel que vous aurez indiquée dans le formulaire ci-dessous.

    (Veuillez vous assurer d'avoir un endroit calme, ainsi qu'une webcam et un microphone fonctionnels pour la consultation)
  • Format: (000) 000-0000.
  • DDN (Date de naissance) *
     - -
  • Travaillez-vous présentement avec d’autres praticiens ?

  • Antécédents médicaux

    Veuillez cocher les problèmes de santé que vous avez rencontrés et/ou qu'un praticien a diagnostiqués.

  • Allergies

  • Avez-vous des allergies ?*
  • Avez-vous des allergies aux médicaments ?*

  • Antécédents médicaux

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  • Santé médicale

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  • Histoire gynécologique
  • Infections génito-urinaires
  • Patients ménopausés
  • Antécédents médicaux des hommes
  • Santé bucco-dentaire
  • Consultez-vous régulièrement un dentiste ? (Au moins une fois par an)
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  • Utilisez-vous actuellement des médicaments ?*
  • Êtes-vous fumeur ? (Cigarette, cigares, cannabis ou autre)*
  • Prenez-vous actuellement des herbes ou des suppléments ?*
  • Type de régime ?*
  • Combien d'heures dormez-vous par nuit, en moyenne ?*
  • Pratiquez-vous une activité physique modérée pendant plus de 20 minutes, 3 jours ou plus par semaine ?*
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  • Je,     par la présente, engage Samuel Lacombe, herboriste, pour des consultations et des conseils personnalisés en matière de phytothérapie. Je comprends les bienfaits et les risques associés aux compléments alimentaires à base de plantes et je consens pleinement à ces consultations et recommandations. Aucune garantie ne m'a été donnée quant aux résultats particuliers que pourraient apporter ses méthodes. Je comprends que les résultats obtenus dépendront en partie de mes propres efforts. Je comprends qu'il ne prescrit aucun traitement ni médicament, ne diagnostique ni ne traite aucune maladie physique ou mentale, et ne garantit aucun résultat particulier. Je comprends également que je dois consulter mon médecin ou professionnel de la santé pour un tel traitement. 

  • Si nécessaire, veuillez reporter ou annuler votre rendez-vous au moins 24 heures avant le début de celui-ci.
    Si vous ne vous présentez pas à votre rendez-vous sans l'avoir annulé ou reporté à l'avance, les frais de consultation ne seront pas remboursables.

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