Vragenlijst bij het verkennend gesprek
Je partner dient deze vragenlijst ook apart in te vullen
Naam
*
Voornaam
Achternaam
Telefoonnummer
*
E-mail
*
Beroep
Wat is je beroep of belangrijkste dagelijkse activiteit?
Naam van je partner
*
Hoe lang zijn jullie samen?
*
Wonen jullie samen? Zo ja, sinds wanneer? Waar?
*
Jouw kinderen uit een vorige relatie
graag naam, geslacht, leeftijd en verblijfsregeling per kind
Heeft je partner kinderen uit een vorige relatie ?
graag naam, geslacht, leeftijd en verblijfsregeling per kind
De kinderen die jullie samen hebben
graag naam, geslacht, leeftijd per kind
Kruis de gebieden aan waarvoor je hulp zoekt
*
Communicatie met je partner
Patronen doorbreken in je partnerrelatie
Oplopende conflicten stoppen in je partnerrelatie
Vertrouwensbreuken in je partnerrelatie verzachten (omgaan met 'de oude koeien')
Belangrijke keuzes (wonen, kinderwens, toekomst...)
Vervulling, plezier en intimiteit in de partnerrelatie
Werking van het samengesteld gezin
Rol van ouder en plusouder
Verhouding t.o.v. ex-partner
Wat brengt je tot bij mij? Wat is je belangrijkste vraag? Waar zoek je hulp bij?
*
graag in max 10 lijnen - tijdens het gesprek gaan we hier dieper op in
Wat hoop je dat de begeleiding oplevert?
*
graag in max 10 lijnen - tijdens het gesprek gaan we hier uitgebreid op in
Wat denk jij dat je zelf te leren hebt om dit te bereiken?
*
graag in max 10 lijnen - tijdens het gesprek gaan we hier uitgebreid op in
Hebben jullie samen eerder relatiebegeleiding gevolgd? Zo ja, wat heeft dat opgeleverd?
Ben jij in individuele therapie of coaching (geweest)? Zo ja, wat heb je daarin geleerd over jezelf?
Zijn er bepaalde omstandigheden die een negatieve invloed hebben op je situatie?
Denk aan gezondheid, familie, werk... (max 10 lijnen)
Hoe ben je bij mij terecht gekomen?
*
Wil je graag mijn nieuwsbrief ontvangen met tips over relaties in samengestelde gezinnen?
*
Ja graag! Ik geef hierbij toestemming om e-mails te mogen ontvangen
Ik ben al geabonneerd!
Nee dank je.
Opmerking
is er nog iets wat je hier kwijt wil?
Opslaan
Versturen
Met het versturen van je ingevulde formulier verklaar je je akkoord met het privacybeleid (Te lezen op www.cindyschepers.be/privacybeleid)
Should be Empty: