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Fecha de Nacimiento
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Estado civil
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CiudadPoblación
MunicipioDelegación
Estado
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Fecha de vencimiento
Fecha sugerida de pago
1 Nombre del puesto
2 Qué tipo de máquinas herramientas sustancias o vehículos utiliza
3 Requiero certificado medico
4 Requiere viajar y tipo de transporte
5 NO. de viajes que realiza al año:
7 Realiza actividades deportivas y frecuencia:
8 Qué deportes practicay frecuencia:
9 Maneja motocicleta y con que frecuencia
HÁBITOS
10 Ingiere bebidas alcoholicas y con que frecuencia
11 Fuma y con que frecuencia
12 Usa o uso drogas o estimulantes cual y con que frecuencia:
CUESTIONARIO MÉDICO
13 Tiene alguna limitación física como consecuencia de un accidente, especifique:
14 Padece o ha padecido:
a Accidentes en los ultimos 90 días
b Quemaduras
c Fracturas
d Enfremedad cardiaca
Pregunta
Padecimiento
Fecha de inicio
Duración
Estado actual
15 Peso y Estatura
16 Estatura
FAVOR DE AGERGAR EN FORMATO PDF LOS SIGUIENTES DOCUMENTOS:CONTRATANTE PERSONA SOCIAL:INE,RFC,COMPROBANTE DE DOMICILIO(NO MAYOR A 3 MESES),CURP.CONTRATANTE PERSONA MORAL:INE REPRESENTANTE LEGAL,ACTA CONSTITUTIVA,COMPROBANTE DE DOMICILIO (NO MAYOR A 3 MESES) RFC.ASEGURADOS: ACTA DE NACIMIENTO,CURP E INE EN CASO DE SER MAYORES DE EDAD
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