Patient recherchant un médecin traitant
Formulaire crypté géré par la CPTS Bièvre Isère pour signaler un patient en recherche de médecin traitant.
Traitement réalisé par la CPTS
Saisi dans MonSISRA Nuage et anonymisation de ce formulaire
Refusé : doublon
Refusé : autre motif
Le patient
Identifiez et décrivez la situation du patient
Nom du patient
*
Prénom
Nom de famille
Sexe
masculin
féminin
Age
Adresse du patient
*
Numéro et rue
Complément d'adresse
Ville
État/Région
Code Postal
Numéro de téléphone pour joindre le patient
*
Merci de saisir un numéro de téléphone valide.
Format: 00-00-00-00-00.
Bénéficiez-vous d'une ALD (100%)
*
Oui
Non
Votre démarche fait-elle suite à un déménagement ?
*
Oui
Non
Pouvez-vous vous déplacer facilement ?sur un périmètre de 15km ?
Oui
Non
Vous considérez-vous comme une personne "isolée" ?
Oui
Non
Bénéficiez-vous de la Complémentaire Santé solidaire ?
*
Oui
Non
Patient en soins palliatifs
Oui
Non
Situation du patient et informations pertinentes
*
Gravité, pathologie
Le déclarant
Nom
*
Prénom
Nom de famille
Profession ou qualité
*
Merci de confirmer que vous êtes un être humain
*
Envoyer
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