• Form Permohonan AKTA Kematian

    Form Permohonan AKTA Kematian

    RS AN-NISA Tangerang

  • PERSYARATAN PERMOHONAN AKTA KEMATIAN

    1. Surat Keterangan Kematian Asli dari RS AN-NISA Tangerang*

    2. KTP Asli Pemohon*

    3. KTP Asli Jenazah (Kota Tangerang)*

    4. KK Asli Jenazah (Kota Tangerang)*

    5. Akta Kelahiran Jenazah

    6. KTP Kedua Orang Tua Jenazah

    7. Surat Kuasa (Jika Pemohon tidak berada satu KK dengan Jenazah)

     

    *Catatan :

    - Khusus  yang meninggal di RS AN-NISA Tangerang dan Berdomisili Kota Tangerang

    - Pengajuan Akta Kematian melalui RS An-Nisa maksimal 3 bulan dari tanggal meninggal (Jika pengajuan permohonan Akta Kematian lebih dari 3 bulan dari tanggal meninggal dapat melakukan pengurusan/ permohonan Akta Kematian secara Mandiri ke Disdukcapil Kota Tangerang)

    - Seluruh foto berkas persyaratan di unggah dalam Form ini dan pastikan dokumen jelas terbaca

    - Ukuran foto berkas persyaratan < 1 mb

    -  Surat Keterangan Kematian Asli wajib dibawa untuk pengambilan Akta Kematian

  • Pemohon Berada dalam Satu Kartu Keluarga dengan Jenazah*
  • Hubungan Pemohon dengan Jenazah*

  • Pengisian Persyaratan

  • Tanggal Permohonan*
     - -
  • Browse Files
    Drag and drop files here
    Choose a file
    Cancelof
  • Browse Files
    Drag and drop files here
    Choose a file
    Cancelof
  • Browse Files
    Drag and drop files here
    Choose a file
    Cancelof
  • Browse Files
    Drag and drop files here
    Choose a file
    Cancelof
  • Browse Files
    Drag and drop files here
    Choose a file
    Cancelof

  • Contoh Foto KTP Ayah dan Ibu Asli berdampingan dalam 1 foto :

  • Image field 27
  • Browse Files
    Drag and drop files here
    Choose a file
    Cancelof

  • Download Surat Kuasa Berikut, lalu scan dengan TTD dan sudah ber materai Rp. 10000

  • Browse Files
    Drag and drop files here
    Choose a file
    Cancelof

  • Form Pernyataan

  • Saya yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa:

  • Tanggal Lahir*
     - -

  • Dengan ini mengajukan permohonan pembuatan Akta Kematian dari identitas Jenazah berikut :

  • Jenis Kelamin yang meninggal*
  • Tanggal Lahir*
     - -
  • Tanggal Meninggal*
     - -

  • Demikian permohonan dan berkas persyaratan yang saya ajukan, atas perhatian dan bantuan RS AN-NISA Tangerang, saya ucapkan terima kasih.

  • Should be Empty: