Mediante mi firma a continuación, doy mi consentimiento para participar en el Programa de Farmacia Especializada de NASH. Asi mismo, eximo de toda responsabilidad a Network of Advanced Specialty Healthcare (NASH), así como a sus agentes y contratistas, por cualquier acción u omisión que derive o se relacione con la recepción de este medicamento. Declaro haber comprendido que:
- He decidido voluntariamente ingresar al Programa de Farmacia Especializada de NASH.
- He decidido voluntariamente recibir el medicamento de una farmacia canadiense.
- He notificado a mi médico tratante en EE.UU. que he optado por recibir mi medicamento de una farmacia canadiense.
- Soy mayor de edad y estoy legalmente autorizado(a) para completar este formulario de consentimiento.
- Notificaré de inmediato a mi médico tratante en EE.UU. sobre cualquier condición médica que pueda afectar negativamente mi salud personal o la eficacia del medicamento.
- Notificaré de inmediato a NASH sobre cualquier cambio en mi plan de tratamiento o en los medicamentos recetados.
- He recibido información sobre los posibles efectos secundarios del medicamento, y sobre cuándo y dónde debo buscar atención médica si es necesario. Entiendo que, si experimento efectos secundarios, soy responsable de contactar a mi médico tratante en EE.UU.
- He tenido la oportunidad de hacer preguntas sobre el medicamento y todas han sido respondidas. Entiendo los beneficios y riesgos del medicamento.
- Entiendo que se almacenará una copia de mi historial médico de forma confidencial.