Salvo en la medida en que ya se hayan tomado medidas en virtud de esta autorización, en cualquier momento puedo revocar esta autorización presentando una notificación por escrito al Coordinador del Sitio de Privacidad o al Responsable de Privacidad. Consulte el Aviso de prácticas de privacidad para conocer la dirección postal correspondiente. Esta autorización no caducará a menos que sea revocada por usted o su representante legal o en caso de notificación de fallecimiento.
Divulgación
Salvo en la medida en que ya se hayan tomado medidas en virtud de esta autorización, en cualquier momento puedo revocar esta autorización presentando una notificación por escrito al Coordinador del Sitio de Privacidad o al Responsable de Privacidad. Consulte el Aviso de prácticas de privacidad para conocer la dirección postal correspondiente. Esta autorización no caducará a menos que sea revocada por usted o su representante legal o en caso de notificación de fallecimiento.
Firma del Paciente o Representante Personal que Puede Solicitar la Divulgación
Entiendo que no tengo que firmar esta autorización, y mi tratamiento para los servicios no será negado si no firmo esta forma a menos esté especificado anteriormente conforme al "Propósito de Solicitud". Puedo inspeccionar o copiar la información médica protegida que se solicitará, utilizará o divulgará. Autorizo a Network of Advanced Specialty Healthcare a solicitar, utilizar y divulgar la información médica protegida especificada anteriormente.