แบบฟอร์มขอยกเลิกเข้าฝึกงานรายวิชาเลือก (Elective)
ศูนย์แพทยศาสตรศึกษาชั้นคลินิก โรงพยาบาลพระปกเกล้า
ชื่อ-นามสกุล
*
First Name
Last Name
นิสิตแพทย์ชั้นปีที่
*
Please Select
3
4
5
6
มหาวิทยาลัย/ศูนย์แพทย์ฯ
*
เบอร์โทรศัพท์
*
Please enter a valid phone number.
Format: (000) 000-0000.
ภาควิชา/รายวิชา
*
ระบบ
*
ช่วงเวลาการฝึกงาน เริ่มวันที่ (หากวันที่ต้องการelective ตรงกับวันหยุดราชการ ให้กรอกข้อมูลวันทำการราชการ)
*
-
Month
-
Day
Year
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Date
ถึงวันที่
*
-
Month
-
Day
Year
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Date
เหตุผลการยกเลิก
*
หนังสือส่งตัว
*
ส่งแล้ว
ยังไม่ได้ส่ง
Submit
Should be Empty: