❀ 12-Week Women’s Wellness Plan ❀

❀ 12-Week Women’s Wellness Plan ❀

Intake
Welkom!

Wat leuk dat je interesse hebt in het 12-weekse coachingprogramma. Met dit formulier leer ik jou, jouw lichaam en jouw doelen beter kennen. Hoe meer je met me deelt, hoe beter ik het plan kan afstemmen op jouw leven. Samen gaan we aan de slag om je fitter, zelfverzekerder en meer in balans te laten voelen—zowel fysiek als mentaal.
Persoonlijke gegevens
Voor- en achternaam*
Geboortedatum*
Gewicht*
Lengte*
Email adres*
voorbeeld@voorbeeld.com
Mobiel*
Datum*
Vragen met een holistische focus
Hoe voel je je op dit moment in je lichaam—zowel lichamelijk als emotioneel?*
Merk je bepaalde patronen op in je eetgedrag (bijv. emotie-eten, maaltijden overslaan)?*
Hoe wil je je voelen of wat wil je kunnen doen aan het einde van het traject?*
Voel je je weleens schuldig of gespannen rondom eten?*
Heb je vaste zelfzorg- of ontspanningsmomenten in je week?*
Voeding

Breng je huidige dieet zo duidelijk mogelijk in kaart. Denk hierbij aan het aantal eetmomenten, de tijdstippen van eten en de hoeveelheden (bij voorkeur in grammen).
Ontbijt*
Lunch*
Diner*
Drinken*
Tussendoortjes*
Supplementen*
Eventuele voedselallergieën en/of voeding waar je niet goed op reageert of wat je niet lust.
Hoeveel eet momenten per dag passen er in jouw schema?
Wat eet je graag en zou je niet willen missen in je plan?
Training
Wat voor activiteiten/oefeningen heb je voorheen gedaan en wat doe je momenteel aan sport?*
Hoe laat sta je op en ga je naar bed?*
Hoeveel stappen zet je gemiddeld per dag?*
Hoeveel dagen kan je trainen per week?
Medische Conditie
Heb je actuele of in het verleden medische complicaties die jouw training kunnen hinderen? *
Slik je homeopathische of voorgeschreven medicatie?*
Jouw Doel
Wat zou je de komende periode met ons willen bereiken, SMART geformuleerd?*
Per wanneer zou je willen starten?*

MaandDagJaar
Datum
Foto's

Maak 3 foto's van jouw voor, achter en zijkant. Genomen in natuurlijk licht of in een ruimte waar je wekelijks onder dezelfde lichtomstandigheden kunt fotograferen voor de check-ins. Bij voorkeur met een witte of zwarte achtergrond, gekleed in ondergoed of een korte top met korte broek. Deze foto's zullen dienen als jouw wekelijkse check-ins. Zorg ervoor dat je hele lichaam zichtbaar is op de foto.
Bestand uploaden

Cancelof
Mogen wij jouw foto's (onherkenbaar) gebruiken voor marketing doeleinden? *
Akkoord
Should be Empty:

❀ 12-Week Women’s Wellness Plan ❀

Persoonlijke gegevens

Vragen met een holistische focus

Voeding

Training

Medische Conditie

Jouw Doel

Foto's