SOLICITUD DE ASISTENCIA FINANCIERA

  • Moore County Hospital District

    224 East 2nd Street, Dumas, TX 79029

  • SOLICITUDDE ASISTENCIA FINANCIERA

  • Para poder procesar su solicutud, todas las secciones de este formulario debbe completarse (frente y reverso). Porfavor, Incluya también los siefuientes documentos correspondientes:

    • Declaracion de impuestos del año anterior.
    • Dos (2) recibos de sueldo más recienes de todos los mimbros del hogar que esten empleados. (equivalente a dos meses)
    • Estados de cuenta bancarios más recientes
    • Cualquier otra documentación de ingresos (por ejemplo, Seguro Social, pensión alimenticia/manutención infantil, desempleo, pensión, etc.)
    • 2 formas de identificación (por ejemplo, licencia de conducir, identificación emitida por el estado, pasaporte, acta de Nacimiento, tarjeta de Seguro Social, tarjeta de residencia, visa de trabajo o de visitante, etc.)

  • SECCIÓN UNO

    Información del Solicitante
  • Fecha de Nacimiento:   
     / /
  • Format: (000) 000-0000.
  • Tiene Seguro Medico de Salud?

  • Si “SI”

    proveer informacion
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  • ¿Hassolicitado Medicaid?

  • Si“SI”

  • Estado:
  • ¿Este servicio está relacionado con un accidente automovilístico?

  • Si“SI"

    Completar seccion
  • Format: (000) 000-0000.

  • SECCIÓN DOS

    Información del hogar
  • Rows

  • SECCIÓN TRES

    Información sobre los ingresos
  • Rows

  • SECCIÓN CUATRO

    Información de Activos
  • Rows

  • INFORMACIÓNDEMOGRÁFICA OPCIONAL

    Esta sección es voluntaria y no afectará su solicitud.
  • Raza
  • Etnicidad
  • Sexo
  • Idioma Preferido

  • Certificación del Solicitante

    Al firmar a continuación, certifico que la informaciónproporcionada es verdadera y precisa segun mi conocimiento. Entiendo queproporcionar información falsa o incompleta puede resultar en la denegación deasistencia financiera.
  • Fecha*
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  • Fecha
     / /

  • Necesita Ayuda?

    Para preguntas o asistencia, comuníquese con el Coordinador de Caridad del Distrito Hospitalario del Condado de Moore al 806-934-6060.

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