SOLICITUD DE ASISTENCIA FINANCIERA

Moore County Hospital District

224 East 2nd Street, Dumas, TX 79029
SOLICITUDDE ASISTENCIA FINANCIERA
Para poder procesar su solicutud, todas las secciones de este formulario debbe completarse (frente y reverso). Porfavor, Incluya también los siefuientes documentos correspondientes:
- Declaracion de impuestos del año anterior.
- Dos (2) recibos de sueldo más recienes de todos los mimbros del hogar que esten empleados. (equivalente a dos meses)
- Estados de cuenta bancarios más recientes
- Cualquier otra documentación de ingresos (por ejemplo, Seguro Social, pensión alimenticia/manutención infantil, desempleo, pensión, etc.)
- 2 formas de identificación (por ejemplo, licencia de conducir, identificación emitida por el estado, pasaporte, acta de Nacimiento, tarjeta de Seguro Social, tarjeta de residencia, visa de trabajo o de visitante, etc.)
SECCIÓN UNO

Información del Solicitante
Nombre

NombreApellido
Segundo Nombre
Correo electrónico
example@example.com
Fecha de Nacimiento:

MonthDayYear
Date
Numero De telefono
Direccion

Direccion 1

Dirrecion 2

CiudadEstado

Codigo Postal
Tiene Seguro Medico de Salud?

SINO
Si “SI”

proveer informacion
Compañia de Seguros
Numero de Miembro
Numerode Grupo
Adjunte una copia de su tarjeta de seguro

Cancelof
¿Hassolicitado Medicaid?

SINO
Si“SI”
Estado:

AprovadoNegadoPendiente
¿Este servicio está relacionado con un accidente automovilístico?

SINO
Si“SI"

Completar seccion
Compañiade Seguros:
Numero de Telefono:
Numero de poliza:
SECCIÓN DOS

Información del hogar

Enli todos los miembros del hogar (cónyuge, hijos menores de18 años, Relacion con el paciente etc.)

	Nombre	Fecha de Nacimiento	Relación
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

SECCIÓN TRES

Información sobre los ingresos

Liste todos los ingresos brutos mensuales de todos losmiembros del hogar

	Solicitante	Cónyuge	Otro
Salarios / Sueldo
Trabajo por cuenta propia
Manutención de menores / Pensión alimenticia
Seguro Social / Jubilación
Ingreso por alquileres
Desempleo
Othro Ingreso (explique):

Othro Ingreso (explique):
SECCIÓN CUATRO

Información de Activos

Liste todos los ingresos brutos mensuales de todos losmiembros del hogar

	Solicitante	Cónyuge	Otro
Cuenta Bancaria – Cheques
Cuenta Bancaria- Ahorros
Ahorros para la salud / FSA (Cuenta de ahorros para gastos flexibles)
Otros Activos (explique):

Otros Activos (explique):
INFORMACIÓNDEMOGRÁFICA OPCIONAL

Esta sección es voluntaria y no afectará su solicitud.
Raza

Americana India / Alaska NativoNegro / Africano AmericanoBlancoNativo Hawaiiano / Isleño del Pacífico
Etnicidad

Hispano o LatinoNo Hispano o Latino
Sexo

HombreMujer
Idioma Preferido

InglesEspañolOtro
Certificación del Solicitante

Al firmar a continuación, certifico que la informaciónproporcionada es verdadera y precisa segun mi conocimiento. Entiendo queproporcionar información falsa o incompleta puede resultar en la denegación deasistencia financiera.
Firma del Solicitante:*

Clear
Firma aquí
Fecha*

MonthDayYear
Fecha
Firma del Cónyuge del solicitante (si aplica):

Clear
Firma aquí
Fecha

MonthDayYear
Fecha
Necesita Ayuda?

Para preguntas o asistencia, comuníquese con el Coordinador de Caridad del Distrito Hospitalario del Condado de Moore al 806-934-6060.
Should be Empty:

SOLICITUDDE ASISTENCIA FINANCIERA

SECCIÓN UNO

Si “SI”

Si“SI”

Si“SI"

SECCIÓN DOS

SECCIÓN TRES

SECCIÓN CUATRO

INFORMACIÓNDEMOGRÁFICA OPCIONAL

Certificación del Solicitante