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English (US)
Español
Solicitud de Evaluaciones
Favor de completar esta solicitud en todas sus partes.
Nombre del Participante:
*
Nombre
Apellidos
Nombre y apellidos de la madre:
*
Nombre
Apellidos
Teléfono de la madre:
*
Favor de entrar un número válido.
Format: (000) 000-0000.
Email de la madre:
*
ejemplo@ejemplo.com
Nombre y apellidos del padre:
*
Nombre
Apellidos
Teléfono del padre:
*
Favor de entrar un número válido.
Format: (000) 000-0000.
Email del padre:
*
ejemplo@ejemplo.com
Teléfono alterno:
*
Favor de entrar un número válido.
Format: (000) 000-0000.
Favor describa brevemente el estado de la patria potestad del menor:
*
Fecha de Nacimiento:
*
-
Mes
-
Día
Año
Date Picker Icon
Edad:
*
Grado Académico:
*
Dirección Física:
*
Escuela/Colegio:
*
Persona para llamar en caso de emergencia:
*
Relación:
*
Teléfono:
*
Favor de entrar un número válido.
Format: (000) 000-0000.
¿Cuál(es) evaluación(es)? Debe enviar al email la evaluación más reciente en el área psicológica.
*
Psicológica (PSL)
Psicométrica (PSM)
Psicoeducativa (PSE)
Educativa
Autismo
Social Emocional (SE)
Emocional (EMOC)
Neuropsicológica
Neurológica
Otra
¿Tiene algún diagnóstico?:
*
Si
No
Especifique:
*
¿Ha tenido dificultades en el habla?:
*
Si
No
¿Ha sido evaluado(a) anteriormente en el área del habla?:
*
Si
No
¿Qué diagnóstico (si alguno)?:
*
¿Ha tenido dificultades motoras?:
*
Si
No
¿Ha sido evaluado(a) anteriormente en el área motora?:
*
Si
No
¿Qué diagnóstico (si alguno)?:
*
¿Ingiere algún medicamento?:
*
Si
No
Especifique:
*
Referido por:
*
Describa brevemente su preocupación inicial. ¿Por qué solicita nuestros servicios?:
*
Servicio que solicita:
*
Evaluación Psicométrica (PSM)
Evaluación Psicológica (PSL)
Evaluación Psicoeducativa (PSE)
Evaluación Educativa
Evaluación Autismo
Evaluación Social Emocional (SE)
Evaluación Emocional (EMOC)
¿Por qué medio solicita los servicios?:
*
Privado
Remedio Provisional
Indique el número de SIE:
*
Lugar y/o Modalidad del Servicio:
*
Centro
Escuela
Ciberterapia
Pueblo donde ubica la escuela:
*
Disponibilidad de interés:
*
(AM) Lunes
(AM) Martes
(AM) Miércoles
(AM) Jueves
(AM)Viernes
(AM) Sábado (9:00am-2:00pm)
Horario Preferido*:
*
Seleccione un horario...
9:00AM
10:00AM
11:00AM
12:00M
Describa brevemente horario alterno de interés:
*
*Sujeto a disponibilidad del Psicólogo(a) al momento de coordinar servicios.
Psicólogo(a) asignado:
Please Select
Dra.. Keylivette Orengo
Dra. Vanessa López
Lcda. Adriana C. De La Nuez
Lcdo. Antonio Rivera
Lcdo. Sebastián Adames
Lcdo. Jean D. Rodriguez Morales
Dra. Natalia Rivera
Lcda. Ashley Morales
Lcda. Jessica Rosso
Lcda. Lynette Agostini
Lcda. Alexandra Medina
Lcda. María Paula Carmona Marquez
Lcda. Jessenia M. Cuadrado Pérez
Lcda. Alexandra M. Olivencia Torres
Dra. Elba Cabanillas Hernández
Dra. Adrianna D.C. Ortiz Morales
Cita
Notas Importantes:
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