Anamnese Neupatient:in
Name
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Titel
Vorname
Nachname
Geburtsdatum
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-
Tag
-
Monat
Jahr
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Sozialversicherungsnummer
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z.B.: 1234 250487
Telefonnummer
*
-
Vorwahl
Telefonnummer
E-Mail
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hallo@hallo.com
Adresse:
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Straße und Hausnummer
Stadt
Postleitzahl
Haben Sie eine gesetzliche Vertretung oder eine Vorsorgevollmacht
*
Ja
Nein
Kontaktdaten gesetzliche Vertretung / Vorsorgevollmacht
*
Haben Sie eine Patientenverfügung?
*
Ja (Bitte eine Kopie mitbringen)
Nein
Notfallkontakt
Wen sollen wir im Falle eines Notfalles kontaktieren?
Name
*
Vorname
Nachname
Telefonnummer
*
-
Vorwahl
Telefonnummer
Zurück
Weiter
Ich möchte, dass eine von mir bevollmächtige Person Rezepte/Überweisungen/Befunde für mich abholen kann
*
Ja (Bitte Vollmacht ausfüllen)
Nein
Allergien oder Unverträglichkeiten
*
Nein
Ja, Unverträglichkeiten
Ja, Allergien
Welche Unverträglichkeiten haben Sie?
Welche Allergien haben Sie?
Infektionskrankheiten
*
Nein
Ja
Welche Infektionskrankheiten haben Sie?
Rauchen Sie?
*
Nein
Ja
Ja, E-Zigaretten / Vapes o.ä.
Ex-Raucher:in
Wie viele Zigaretten rauchen Sie pro Tag?
Alkoholkonsum
*
Nie
Selten
Gelegentlich
regelmäßig
Sonstiger Substanzmissbrauch
*
Nein
Ja
Bisherige Operationen
*
Keine Operationen
Blinddarm
Mandeln
Galle
Gelenke
Schilddrüse
Unterleib
Sonstige
Welche Gelenksoperation?:
Welche Unterleibs-Operation?
Derzeit schwanger oder stillend
*
Nein
Schwanger
Stillend
Sind Sie in letzter Zeit gestürzt?
*
Nein
Ja
Wann sind Sie das letzte Mal gestürzt?
Benutzen Sie Hilfsmittel?
*
Nein
Gehstock
Rollstuhl
Unterarmgehstützen
Rollator
Hörgerät
Brille / Kontaktlinsen
Sonstige
Zurück
Weiter
Bisherige Diagnose
Medikamente
Datenschutz
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