NIVEL SECUNDARIO- FICHA DE SOLICITUD DE ENTREVISTA DE INGRESO-

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Apellido y nombre de la figura paterna*

NombreApellido
Edad*
Parentesco*
Educación
Ocupación*
Teléfono (ingresar caraterística sin 0 y sin 15)*

Código de áreaNúmero de teléfono
Correo electrónico*
¿Quiere comentar algún dato relevante sobre la situación familiar de la/él estudiante?*

Datos sobre la escuela de procedencia
¿De qué escuela viene?*
¿Cómo fue la experiencia en dicha escuela?*
¿Tuvo cambios de escuela? ¿Por qué motivos?*
¿Por qué eligen esta escuela?*
¿Ha sido derivado por algún profesional o institución a esta escuela?*
¿Cómo asistirá a la escuela la/el estudiante?*

Proceso Pedagógico
¿Cómo consideran que fue la escolaridad de su hija/o?*
¿Presentó alguna dificultad?*
¿Cuáles son las materias que más le gustan?*
¿Quién la/lo ayuda a resolver las tareas?*
¿Tuvo en algún momento acompañamiento? ( en caso que sí, indicar en qué año y si aún continúa)*
Tipos de acompañamiento*

PsicológicoFonoaudiológicoNeurológicoPsiquiátricoNinguno

Datos sobre salud
¿Tuvo alguna enfermedad importante?*
En caso de que la respuesta sea sí, indique cuál
¿Toma alguna medicación?*
En caso de que la respuesta sea sí, indique cuál
¿Posee algún diagnóstico?*
En caso de que la respuesta sea sí, indique cuál
¿Posee CUD?*
¿Asiste a algún equipo de apoyo?*
En caso de que la respuesta sea sí, indique cuál
¿Presentó alguna dificultad significativa durante el embarazo o parto?*
En caso de que la respuesta sea sí, indique cuál
¿Presentó trastornos del lenguaje?*
¿Presentó trastornos motrices?*
¿Presentó trastornos de la alimentación?*
¿Presentó dificultades para controlar esfínteres?*
¿Presentó trastornos del sueño?*

Información socioambiental
¿Con quién vive?*
¿Tiene hermanos? ¿Cuántos?*
¿Hubo alguna adopción en la familia?*
¿Comparte habitación?*
¿En qué lugar de la casa estudia su hija/o?*
¿Qué responsabilidades tiene su hija/o en el hogar?*
¿Cómo se lleva con sus hermanas/os?*
¿Cómo se resuelven los conflictos familiarmente?*
¿Hubo alguna pérdida importante en la familia recientemente?*
¿Hubo alguna separación?*
Cambios de domicilio en los últimos seis meses*

Intereses personales
¿Su hija/o practica algún deporte u otra actividad extraescolar?*
¿Le gusta leer?*
¿Cómo describiría a su hija/o?*
¿Tiene amigas/os?*
¿Cómo se relaciona con sus pares?*
¿Cómo es un día habitual en su vida?*
¿Qué hacen los fines de semana?*
¿Qué espera de la escuela?*
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