NIVEL SECUNDARIO- FICHA DE SOLICITUD DE ENTREVISTA DE INGRESO-
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Educación
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Número de teléfono
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Apellido y nombre de la figura paterna
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Parentesco
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Educación
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Teléfono (ingresar caraterística sin 0 y sin 15)
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Código de área
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¿Quiere comentar algún dato relevante sobre la situación familiar de la/él estudiante?
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Datos sobre la escuela de procedencia
¿De qué escuela viene?
*
¿Cómo fue la experiencia en dicha escuela?
*
¿Tuvo cambios de escuela? ¿Por qué motivos?
*
¿Por qué eligen esta escuela?
*
¿Ha sido derivado por algún profesional o institución a esta escuela?
*
¿Cómo asistirá a la escuela la/el estudiante?
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Por favor elija
Transporte público
Vehículo familiar
Otro
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Proceso Pedagógico
¿Cómo consideran que fue la escolaridad de su hija/o?
*
¿Presentó alguna dificultad?
*
¿Cuáles son las materias que más le gustan?
*
¿Quién la/lo ayuda a resolver las tareas?
*
¿Tuvo en algún momento acompañamiento? ( en caso que sí, indicar en qué año y si aún continúa)
*
Tipos de acompañamiento
*
Psicológico
Fonoaudiológico
Neurológico
Psiquiátrico
Ninguno
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Datos sobre salud
¿Tuvo alguna enfermedad importante?
*
Por favor elija
Sí
No
En caso de que la respuesta sea sí, indique cuál
¿Toma alguna medicación?
*
Por favor elija
Sí
No
En caso de que la respuesta sea sí, indique cuál
¿Posee algún diagnóstico?
*
Por favor elija
Sí
No
En caso de que la respuesta sea sí, indique cuál
¿Posee CUD?
*
Por favor elija
Sí
No
¿Asiste a algún equipo de apoyo?
*
Por favor elija
Sí
No
En caso de que la respuesta sea sí, indique cuál
¿Presentó alguna dificultad significativa durante el embarazo o parto?
*
Por favor elija
Sí
No
En caso de que la respuesta sea sí, indique cuál
¿Presentó trastornos del lenguaje?
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Por favor elija
Sí
No
¿Presentó trastornos motrices?
*
Por favor elija
Sí
No
¿Presentó trastornos de la alimentación?
*
Por favor elija
Sí
No
¿Presentó dificultades para controlar esfínteres?
*
Por favor elija
Sí
No
¿Presentó trastornos del sueño?
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Por favor elija
Sí
No
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Información socioambiental
¿Con quién vive?
*
¿Tiene hermanos? ¿Cuántos?
*
¿Hubo alguna adopción en la familia?
*
Por favor elija
Sí
No
¿Comparte habitación?
*
Por favor elija
Sí
No
¿En qué lugar de la casa estudia su hija/o?
*
¿Qué responsabilidades tiene su hija/o en el hogar?
*
¿Cómo se lleva con sus hermanas/os?
*
¿Cómo se resuelven los conflictos familiarmente?
*
¿Hubo alguna pérdida importante en la familia recientemente?
*
¿Hubo alguna separación?
*
Cambios de domicilio en los últimos seis meses
*
Por favor elija
Sí
No
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Intereses personales
¿Su hija/o practica algún deporte u otra actividad extraescolar?
*
¿Le gusta leer?
*
Por favor elija
Sí
No
¿Cómo describiría a su hija/o?
*
¿Tiene amigas/os?
*
Por favor elija
Sí
No
¿Cómo se relaciona con sus pares?
*
¿Cómo es un día habitual en su vida?
*
¿Qué hacen los fines de semana?
*
¿Qué espera de la escuela?
*
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