NIVEL PRIMARIO- FICHA DE SOLICITUD DE ENTREVISTA DE INGRESO
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Sala de 4 (Nivel Inicial)
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Primer grado (Nivel Primario)
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Séptimo grado (Nivel Primario)
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Datos Personales
Nombre del/la estudiante
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Nombre
Apellido
Fecha de nacimiento
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Mes
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Día
Año
Fecha
Dirección
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Calle y número
Ciudad- departamento
Estado / Provincia
Código Postal
Correo electrónico de contacto
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ejemplo@ejemplo.com
Teléfono de contacto (ingresar caraterística sin 0 y sin 15)
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Código de área
Número de teléfono
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Datos de Parentesco
Nombre y Apellido de la figura materna
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Nombre
Apellido
Edad
*
Escolaridad
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Nivel primario incompleto
Nivel primario completo
Nivel secundario incompleto
Nivel secundario completo
Estudios superiores incompletos
Estudios superiores completos
Ocupación
*
Nombre y Apellido de la figura paterna
*
Nombre
Apellido
Edad
*
Escolaridad
*
Seleccione
Nivel primario incompleto
Nivel primario completo
Nivel secundario incompleto
Nivel secundario completo
Estudios superiores incompletos
Estudios superiores completos
Ocupación
*
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Datos de la escuela de procedencia
¿De qué escuela viene?
*
¿Cómo fue la experiencia en dicha escuela?
*
¿Por qué eligen esta escuela?
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¿Ha sido derivado por algún profesional o institución a esta escuela?
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Datos sobre salud
Embarazo
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Normal
De Riesgo
Parto
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Vaginal
Cesárea
Peso
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¿Tomó el pecho? ¿Hasta qué edad?
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¿Tomó mamadera? ¿Hasta qué edad?
*
¿Cuándo empezó a hablar?
*
En la actualidad, ¿su lenguaje es comprensible?
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¿A qué edad caminó?
*
¿En algún momento sospecharon de hiperactividad?
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¿A qué edad dejó los pañales?
*
¿Tiene trastornos del sueño?
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¿Tiene Tics nerviosos?
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¿Posee algún diagnóstico?
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Sí
No
En caso de que la respuesta sea sí, indique cuál/es
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Tipos de tratamiento que recibe
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Psicológico
Psicopedagógico
Neurológico
Fonoaudiológico
Ninguno
Otro
¿Asiste a algún equipo de apoyo?
*
Sí
No
En caso de que la respuesta sea sí, indique cuál/es
*
¿Toma alguna medicación?
*
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Sí
No
En caso de que la respuesta sea sí, indique cuál/es
*
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Datos socio-familiares
¿Con quién vive?
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¿Tiene hermanos?¿Cómo es la relación con los hermanos?
*
¿Comparte habitación? ¿Con quién?
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¿Tiene su propia cama?
*
¿Cómo es la relación con la mamá?
*
¿Cómo es la relación con el papá?
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¿Hubo alguna separación?
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¿Hubo alguna pérdida importante en la familia recientemente?
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¿Hubo alguna adopción en la familia?
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Cambios de domicilio en los últimos seis meses
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Sí
No
¿Cómo es un día normal en su vida?
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¿Cómo reaccionan los padres frente a las transgresiones?
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¿Desea agregar algún otro dato importante?
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