Pedido de Cardiólogo a Domicilio
Nombre y Apellido del paciente
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Edad del paciente
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Teléfono del lugar donde se encuentra el paciente
Dirección donde se encuentra el paciente
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Calle y altura - piso y departamento
Entrecalles
Localidad o Barrio
Estado / Provincia
Alguna aclaración especial sobre la dirección
Este lugar es...
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Geriátrico
Domicilio Particular
Clínica Privada
Hospital Público
Otro
Qué servicio necesita el paciente?
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Electrocardiograma sin informe
Electrocardiograma con informe
Evaluacion - consulta cardiologica (incluye electrocardiograma)
Riesgo quirurgico (incluye electrocardiograma)
ECG Holter de 24 hs
MAPA de 24 hs (monitoreo ambulatorio de presión arterial)
Otro (especifique abajo en el sector "observaciones")
Cuál es el cuadro clínico del paciente?
Comente en este sector más datos sobre el cuadro clínico actual del paciente, qué medicaciones toma, qué afecciones padece, y cualquier dato útil que crea conveniente
Cuál es el objetivo de la consulta cardiológica?
Indique con qué motivos o con qué fin se está realizando esta consulta con el cardiólogo
El paciente tiene algún tipo de trastorno mental o psiquiátrico?*
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SI
NO
NO LO SÉ
El paciente puede mantener una conversación coherente?
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SI
NO
NO LO SÉ
A VECES
El paciente comprende que se le va a realizar un electrocardiograma?*
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SI
NO
NO LO SÉ
El paciente colaborará con la realización del electrocardiograma? (solo debe permanecer inmóvil y relajado cuando se le indique)
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SI
NO
NO LO SÉ
Nombre y Apellido de la persona que nos contacta
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Celular de la persona que nos contacta
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Email de la persona que nos contacta
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ejemplo@ejemplo.com
Qué nexo tiene con el paciente?
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(Hijo/a? conyuge? etc)
Importe Presupuestado
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Si ya le hemos presupuestado el servicio vía telefónica por favor ingrese el monto presupuestado aquí para verificación
Cómo planea pagar el servicio ?
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Efectivo en mano al cardiólogo en el momento de su visita
Por transferencia bancaria (antes de la visita cardiológica)
Por tarjeta de crédito (antes de la visita cardiológica)
Otro método (que especificaré en el sector "observaciones")
Observaciones
Ingrese en esta área cualquier otro dato que crea conveniente aclarar
Enviar el formulario
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