BIENVENIDOS A NUESTRA OFICINA

Entiendo que, bajo la Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro de Salud de 1996 ("HIPAA"), tengo ciertos derechos de privacidad con respecto a mi información de salud protegida. Entiendo que esta información puede y será utilizada para:

• Llevar a cabo, planificar y dirigir mi tratamiento y el seguimiento entre los múltiples proveedores de atención médica que puedan estar involucrados en dicho tratamiento, directa o indirectamente.
• Obtener el pago de terceros responsables.
• Realizar operaciones normales de atención médica, como evaluaciones de calidad y certificaciones médicas.

He recibido, leído y entiendo su Aviso de Prácticas de Privacidad, que contiene una descripción más completa de los usos y divulgaciones de mi información de salud. Entiendo que esta organización tiene el derecho de cambiar su Aviso de Prácticas de Privacidad de vez en cuando y que puedo contactar a esta organización en cualquier momento, en la dirección mencionada anteriormente, para obtener una copia actual del Aviso de Prácticas de Privacidad.

Entiendo que puedo solicitar por escrito que restrinjan la manera en que mi información privada se utiliza o divulga para llevar a cabo tratamiento, pago u operaciones de atención médica. También entiendo que no están obligados a aceptar mis restricciones solicitadas, pero si aceptan, estarán obligados a cumplir con dichas restricciones.

Medicamentos:
Entiendo que los antibióticos, analgésicos y otros medicamentos pueden causar reacciones alérgicas, como enrojecimiento, hinchazón, náuseas, picazón, vómitos o shock anafiláctico.

Cambios en el Plan de Tratamiento:
Entiendo que durante el tratamiento puede ser necesario cambiar o agregar procedimientos debido a condiciones descubiertas al trabajar en los dientes que no se identificaron durante el examen. Por ejemplo, puede ser necesario realizar terapia de conductos, empastes o ajustes de coronas. Doy permiso al dentista para realizar cualquier cambio que considere necesario.

Extracción de Dientes:
Entiendo los riesgos involucrados en la extracción de dientes, incluidos dolor, hinchazón, infección y la posibilidad de lesión a dientes adyacentes, encías o tejidos orales. Estoy al tanto de posibles complicaciones, como entumecimiento temporal o permanente (parestesia), que pueden resultar de las extracciones dentales.

Coronas, Puentes y Fundas:
Entiendo que no siempre es posible igualar el color de los dientes naturales con los artificiales. También reconozco que las restauraciones temporales deben ser reemplazadas con coronas, puentes o fundas permanentes de manera oportuna para evitar complicaciones adicionales o fallas.

Pérdida Periodontal (Tejido y Hueso):
Entiendo que tengo una condición grave que causa inflamación o pérdida de encías y hueso, lo que puede llevar a la pérdida de dientes. Se me ha informado sobre el plan de tratamiento recomendado y su importancia.

Prótesis Dentales:
Entiendo que usar prótesis dentales puede ser un desafío, especialmente durante el período de adaptación inicial. Las prótesis inmediatas pueden requerir ajustes y cuidados de seguimiento, lo que podría generar cargos adicionales.

Limitaciones de la Odontología:
Entiendo que la odontología no es una ciencia exacta y que los resultados no pueden garantizarse. Autorizo al dentista y a su equipo a realizar la atención dental necesaria según lo explicado, y entiendo que soy responsable de todos los costos.

Resolución de Disputas:
En caso de que surjan disputas relacionadas con mi tratamiento, acepto resolverlas a través del sistema de Revisión por Pares de mi asociación dental local.

Reconocimiento:
Al firmar a continuación, confirmo que he leído, entendido y doy mi consentimiento para los procedimientos dentales tal como se me explicaron