(Por favor, no deje ningún campo en blanco; si algo no corresponde, escriba "N/A" si se desconoce, escriba "desconocido")

Parte responsable, contacto de emergencia o pariente más cercano:

N.° de póliza: Fecha de nacimiento:

Autorizo a Home Physicians Group a que se ponga en contacto conmigo y deje mensajes sobre citas y otra información general a través de:

Tratamiento y servicios de atención primaria:

Entiendo que doy mi consentimiento para que Home Physicians Group me trate y me brinde servicios de atención primaria. Esto puede incluir servicios auxiliares proporcionados por el Ecosistema HPG: Podología, Psiquiatría, Neumología, Cuidado de Heridas, Farmacia, Gestión de Casos, Monitoreo Remoto, etc. Cualquier visita es voluntaria y no se renuncia a ninguno de mis derechos de confidencialidad o privacidad por mi consentimiento. Entiendo que negarme a dar mi consentimiento a una visita de Home Physicians Group no tendrá ningún efecto en el nivel o la naturaleza de los beneficios de Medicare/Medicaid a los que tengo

Manejo de Cuidados Crónicos:

Si es elegible para los servicios, designo a HPG/Primary Care of Central Florida con el fin de proporcionar CCM y para presentar reclamos de pago a Medicare o a mi compañía de seguros privados para los servicios de CCM. Entiendo que los beneficios de CCM se incluyen entre las visitas al proveedor.

Reconocimiento de la elección del paciente:

Si estoy hospitalizado y necesito servicios de enfermería especializada, solicito que mi atención sea proporcionada por Home Physicians Group/PC-CFL en todos los centros de enfermería especializada, comunidades de vida asistida o en el hogar.

Participación de los estudiantes:

Valoramos que nuestros estudiantes logren su formación experiencial como Practicantes de Medicina y nuestra empresa sirve como Preceptoría para estudiantes de medicina que completan sus programas de residencia. Un estudiante puede estar presente durante mi visita.

Fotografías y Lanzamiento de Video:

Entiendo que este permiso significa que las grabaciones fotográficas o de video mías pueden mostrarse electrónicamente a través de Internet o en el entorno educativo público. Además, renuncio a cualquier derecho a regalías u otra compensación que surja o esté relacionada con el uso de mi imagen o grabación. Por la presente libero todas las reclamaciones contra cualquier persona que utilice este material con fines educativos.

Divulgación de información de atención médica

Reconozco y acepto que HPG/PCCFL, Inc., puede divulgar mi PHI y la información de mi registro médico a las personas que figuran en mi registro de pacientes, que pueden ser personas que son miembros de mi familia, representantes legales, tutores, sustitutos de atención médica, cuidadores y/o tienen un poder notarial en mi nombre. (Enumere todos los nombres aplicables en el registro de pacientes

Políticas de práctica:

Al firmar este formulario, usted da su consentimiento para que usemos y divulguemos información protegida sobre usted para tratamiento, pago y/u operaciones de atención médica como se describe en este formulario. Tiene derecho a revocar este consentimiento por escrito, excepto cuando ya hayamos realizado una divulgación previa a su consentimiento.

Aviso de Prácticas de Privacidad:

Estamos obligados por ley a proteger y mantener la privacidad de su información de salud, a proporcionar este Aviso sobre nuestras obligaciones legales y prácticas de privacidad y a cumplir con los términos de este Aviso.

Póliza de Seguro, No Show y Cancelación:

Las citas canceladas con menos de 24 horas de anticipación pueden estar sujetas a una tarifa de $ 15. Los pacientes que no estén disponibles para su visita confirmada sin una llamada para cancelar la cita, se considerarán NO SHOW sujetos a una tarifa de $ 15. Medicare, Medicaid o mi seguro privado serán facturados por el tratamiento médico y los servicios prestados.

Nuestro objetivo es proporcionar y mantener una excelente relación proveedor-paciente. Informarle con anticipación de esta política nos permite preservar un buen flujo de comunicación y administrar un consultorio médico eficiente. Debemos ser capaces de establecer un historial médico sólido para cada paciente, por lo que se requiere una póliza específica para los pacientes que requieren resurtidos regulares de medicamentos y para los pacientes que solicitan recetas de sustancias controladas.

Home Physicians Group tiene la responsabilidad de brindar atención médica de calidad. Con el fin de mantener una buena relación con nuestros pacientes y brindar un tratamiento de calidad, esperamos que asuma la responsabilidad de cumplir con esta política.

1. Todos los pacientes nuevos deben establecerse con un proveedor de Home Physicians Group antes de que se les escriban o vuelvan a surtir las recetas.

2. Es posible que se requieran pruebas de laboratorio adicionales para determinar la dosis exacta del medicamento; Su seguro puede o no cubrir estas pruebas. Consulte con su seguro si tiene alguna pregunta sobre la cobertura específica.

3.Si su receta es un medicamento de rutina (recetado de forma continua y regular y que requiere múltiples reabastecimientos), debe ser atendido para citas de seguimiento de rutina para un control adecuado de la afección para la cual se ordena este medicamento.

4. Si le toca volver a surtir su receta de rutina, debe llamar a su farmacia para solicitar el reabastecimiento. Ya habrán enviado la solicitud correspondiente a la oficina. Esto debe hacerse dentro de una semana después de que se agote el medicamento para dar tiempo a que se procese la solicitud, se vuelva a surtir el medicamento y se recoja de manera oportuna.

Las sustancias controladas (dolor, sueño, relajantes musculares, estimulantes, antidepresivos) son rastreadas por el Programa de Monitoreo de Medicamentos Recetados del Estado de Florida (PDMP Las farmacias y los médicos pueden realizar un seguimiento de su uso obteniendo un informe en línea, que registra qué medicamento se ha recetado, quién, a qué capacidad y qué farmacias dispensaron el medicamento y con qué frecuencia. Las recetas se emitirán a discreción del proveedor y se ordenarán exámenes de detección de drogas al azar periódicamente según sea necesario. Los pacientes con antecedentes de uso prolongado de sustancias controladas pueden ser remitidos a

El incumplimiento de esta política puede resultar en el despido de la práctica.

(Nombre de la clínica/médico/centro/hospital que divulga los registros) a divulgar la información médica del paciente mencionado anteriormente a:

Home Physicians Group

12301 Lake Underhill Road Ste 215

Orlando, FL 32828

Teléfono: 321-235-0692 Fax: 321-235-0694

 

Las enfermedades de transmisión sexual (ETS), según lo definen las leyes RCW 70.24 y siguientes, incluyen herpes simple, virus del papiloma humano, verrugas genitales, condiloma, clamidia y no específicas. Uretritis, sífilis, VDRL, quenoide, linfogranuloma venéreo, VIH (Virus de Inmunodeficiencia Humana), SIDA (Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida) y gonorrea.

Consentimiento para el uso de herramientas de transcripción con IA

Reconozco y doy mi consentimiento para el uso de herramientas de transcripción con IA para facilitar la documentación, transcripción y resumen de conversaciones, reuniones u otras comunicaciones. Entiendo que estas herramientas utilizan inteligencia artificial para procesar y generar texto, y que su precisión puede variar.

Al otorgar este consentimiento, acepto que:

1. Las transcripciones o notas generadas por IA podrán revisarse para garantizar su precisión e integridad.

2. El uso de herramientas de transcripción con IA no sustituye el criterio profesional ni la supervisión humana.

3. Me reservo el derecho a solicitar modificaciones, correcciones o la eliminación de cualquier contenido generado por IA, según corresponda.

4. La confidencialidad y seguridad de la información procesada por las herramientas de IA se mantendrá de acuerdo con las políticas y normativas de privacidad aplicables.

Entiendo que puedo revocar este consentimiento en cualquier momento mediante notificación por escrito.

Servicios de Manejo de Cuidado Crónico (CCM) — Acuerdo

Los servicios de Manejo de Cuidado Crónico (CCM) que Home Physicians Group me proporcionará bajo este acuerdo incluyen lo siguiente:

• Acceso a mi equipo de atención las 24 horas del día, los 7 días de la semana, para necesidades urgentes, incluyendo acceso telefónico y otros medios de comunicación no presenciales (por ejemplo, correo electrónico),
• La posibilidad de obtener citas sucesivas y rutinarias con mi proveedor de atención primaria designado o un miembro de mi equipo de atención,
• Manejo de mis condiciones crónicas, incluyendo la programación oportuna de todos los servicios preventivos recomendados, conciliación de medicamentos y supervisión de mi manejo de medicamentos,
• Creación de un plan de atención integral para mis problemas de salud que sea específico para mí y coherente con mis elecciones y valores,
• Coordinación de mi atención mientras me desplazo entre distintos proveedores y entornos de atención médica, incluyendo:
  • Referencias a otros proveedores de atención médica.
  • Seguimiento después de visitar una sala de emergencias.
  • Seguimiento después de ser dado de alta de un hospital u otra instalación, como un centro de enfermería especializada.
  • Coordinación con proveedores de servicios clínicos en el hogar y la comunidad.

Mi firma a continuación indica mi comprensión y acuerdo para recibir los servicios de CCM, y que entiendo lo siguiente:

• Home Physicians Group ha sido designado por mi para proporcionarme los servicios de CCM y para presentar reclamaciones de pago a Medicare y otros aseguradores por dichos servicios, Recibiré una copia de mi plan de atención integral
• Autorizo a Home Physicians Group a comunicar electrónicamente mi información médica con otros proveedores tratantes como parte de la coordinación de atención en los servicios de CCM, Medicare y otros aseguradores solo pagarán a un profesional o práctica por los servicios de CCM prestados durante un mes calendario.
• Revoco cualquier consentimiento previo para los servicios de CCM antes de esta fecha
• Los servicios de CCM están sujetos al deducible y coseguro habitual de Medicare aplicado a mis servicios de la Parte B de Medicare. Puedo revocar este acuerdo en cualquier momento (con vigencia al final del mes calendario actual) y puedo optar por recibir estos servicios de otro proveedor o no recibir servicios de CCM en absoluto después del mes calendario en que revoque este acuerdo.