SDOH-SWYC 001 mo to 3 mos 31 days [Part 1] SWYC Well Child Screening

Patient Name

Date of Birth

Date

Date today/ Fecha hoy

Date

SWYC

BPSC score #1

BPSC score #2

BPSC score #3

SDOH-EDUCATION: Z55.6 – Problems related to health literacy (speaks other language at home)

SDOH-FOOD: Z59.4 – Lack of adequate food

SDOH-LIVING SITUATION: (1) Z59.811 – Housing instability, housed, with risk of homelessness (2) Z59.0 – Homelessness

SDOH-LIVING SITUATION PART 2: Z58.89 - Problems Related to Physical Environment

SDOH-TRANSPORTATION: Z59.64 Unable to pay for transportation for medical appointments or prescriptions

SDOH-UTILITIES: Z59.62 Unable to pay for utilities

SDOH-SAFETY: Z63 – Other problems related to primary support group, including family circumstances (Family) Z65 – Problems related to other psychosocial circumstances (others) -- A score of 11 or more when the numerical values for answers to questions 7-10 are added shows that the person might not be safe

Most children at this age will be able to do some (but not all) of the developmental tasks listed below. Pleasetell us how much your child is doing each of these things.

Estas preguntas son acerca del desarrollo de su niño/a. Cuando nosotros decimos desarrollo nos referimos a cosas como gatear, caminar, jugar y hablar. Nosotros queremos tener una idea de que tan frecuente su niño/a hace cada una de estas cosas. Para cada pregunta, díganos si su niño/a todavía no lo hace, lo hace algunas veces o si él/ella lo hace mucho.

SWYC

Rows	Not Yet	Somewhat	Very Much
Makes sounds that let you know he or she is happy or upset Hace sonidos que le permite saber a usted que él/ella esta feliz o molesto
Seems happy to see you/ Parece feliz al verlo/a
Follows a moving toy with his or her eyes/ Sigue con la mirada un jugueteen movimiento
Turns head to find the person who is talking/ Mueve la cabeza para buscar ala persona que está hablando
Holds head steady when being pulled up to a sitting position/ Mantiene la cabeza firmemientras usted lo levanta
Brings hands together/ Junta las manos
Laughs/ Se ríe
Keeps head steady when held in a sitting position/ Sostiene la cabeza cuando usted lo sienta
Makes sounds like "ga," "ma," or "ba"/ Hace sonidos como “ga,” “ma,” o “ba”
Looks when you call his or her name/ Lo mira cuando usted dice su nombre

The Pediatric Symptom Checklist is a psychosocial screen recommended by the AAP to be performed regularly. It is designed to facilitate the recognition of cognitive, emotional, and behavioral problems so that appropriate interventions can be initiated as early as possible./La Lista de Síntomas Pediátricos es un questionario psicosocial recomendada por la AAP para ser realizada regularmente, diseñado para facilitar el reconocimiento de dificultades cognitivos, emocionales, y problemas de conducta para implementar intervenciones lo mas pronto possible.

These questions are about your child's behavior. Think about what you would expect of other children the same age, and tell us how much each statement applies to your child./ all/ Algunas veces todos los niños lloran, gruñen o se quejan, tienen problemas al dormir o tienen problemas cuando llegan a lugares nuevos. Comparado a la mayoría de los niños/as de esta edad, usted diría que su niño hace estas cosas igual, un poco más o más que otros niños de su misma edad?

Does your child have a hard time being with new people?¿Su niño/a tiene dificultad al estar con personas desconocidas?

Does your child have a hard time in new places?¿Su niño/a tiene dificultad al estar en lugares nuevos?

Does your child have a hard time with change? ¿Su niño/a tiene dificultad con los cambios?

Does your child mind being held by other people? ¿A su niño/a le molesta que lo carguen otras personas?

Does your child cry a lot? ¿Su niño/a llora mucho?

Does your child have a hard time calming down? ¿Su niño/a tiene dificultad para calmarse?

Is your child fussy or irritable? ¿Su niño/a se enoja fácilmente o se irrita?

Is it hard to comfort your child? ¿Su niño/a es di fícil de consolar?

Is it hard to keep your child on a schedule or routine? ¿Es difícil mantener a su niño/a en un horario o una rutina establecida?

Is it hard to put your child to sleep? ¿Es difícil poner a su niño/a a dormir?

Is it hard to get enough sleep because of your child? ¿Es difícil para usted dormir lo suficiente debido a su niño/a?

Does your child have trouble staying asleep? ¿Su niño/a tiene dificultad para mantenerse dormido?

Education / Educación

Rows	Yes / Si	No
15. Do you speak a language other than English at home? / ¿Hablas otro idioma además del inglés en casa?

LIVING SITUATION // SITUACION DE VIVIENDA #1. What is your living situation today? (CHOOSE ONLY ONE ANSWER) // ¿Cuál es su situación de vivienda en la actualidad? (ELIJA SOLO UNA RESPUESTA)

Rows	Yes/Si	No
I have a steady place to live // Tengo un lugar estable para vivir.
I have a place to live today, but I am worried about losing it in the future // Actualmente tengo un lugar para vivir pero me preocupa perderlo en el futuro.
I do not have a steady place to live (I am temporarily staying with others, in a hotel, in a shelter, living outside on the street, on a beach, in a car, abandoned building, bus or train station, or in a park) // No tengo un lugar estable para vivir (me estoy quedando temporalmente con otras personas, en un hotel, en un refugio, vivo en la calle, en la playa, en un automóvil, un edificio abandonado, en una estación de autobuses o tren, o en un parque)

LIVING SITUATION // SITUACION DE VIVIENDA #2. Think about the place you live. Do you have problems with any of the following? CHOOSE ALL THAT APPLY // Piense en el lugar donde vive. ¿Tiene alguno de los siguientes problemas? MARQUE TODAS LAS OPCIONES QUE CORRESPONDAN

Rows	Yes/Si	No
Pests such as bugs, ants, or mice / Plagas como insectos, hormigas o ratones
Mold / Mojo
Lead paint or pipes / pintura o tuberías con plomo
Lack of heat / falta de calor
Oven or stove not working / El horno o la estufa no funcionan
Smoke detectors missing or not working / Faltan detectores de humo o no funcionan
Water leaks / fugas de agua
None of the above / Ninguna de las anterlores

FOOD/ALIMENTO: Some people have made the following statements about their food situation. Please answer whether the statements were OFTEN, SOMETIMES, or NEVER true for you and your household in the last 12 months. // Algunas personas han declarado lo siguiente con respecto a su situación alimentaria. Responda si las declaraciones fueron verdaderas FRECUENTEMENTE, A VECES o NUNCA para usted y su familia en los últimos 12 meses.

Rows	Often True/ A menudo es cierto	Sometimes true/ A veces es cierto	Never true/ Nunca cierto
3. Within the past 12 months, are you worried that your food would run out before you got money to buy more. // En los últimos 12 meses, se preocupó porque su alimentación se acabaría antes de que tuviera dinero para comprar más.
4. Within the past 12 months, the food you bought just didn't last and you didn't have money to get more. // En los últimos 12 meses, los alimentos que compró no alcanzaron o no tuvo dinero para comprar más

TRANSPORTATION/TRANSPORTE

Rows	Yes / Si	No
In the past 12 months, has lack of reliable transportation kept you from medical appointments, meetings, work or from getting things needed for daily living? // ¿En los últimos 12 meses, la falta de un medio de transporte confiable le ha impedido acudir a citas médicas, reuniones, trabajo u obtener cosas necesarias para la vida diaria?

UTILITIES/UTILIDADES

Rows	Yes / Si	No	Already shut off / Ya apagado
6. In the past 12 months has the electric, gas, oil, or water company threatened to shut off services in your home? // ¿En los últimos 12 meses la compañía de electricidad, gas, combustible o agua amenazó con cancelar los servicios en su hogar?

SAFETY: Because violence and abuse happens to a lot of people and affects their health we are asking the following questions. // SEGURIDAD: Estamos haciendo las siguientes preguntas dado que muchas personas sufren violencia o abuso y esto afecta su salud.

Rows	Never/ Nunca	Rarely/ Casi nunca	Sometimes/ A veces	Fairly often/ Bastante a menudo	Frequently/ Frecuentemente
7. How often does anyone, including family and friends, physically hurt you? // ¿Cuán frecuente alguien, incluyendo su familia y amigos, la/lo lastiman físicamente?
8. How often does anyone, including family and friends, insult or talk down to you? // ¿Cuán frecuente alguien, incluida su familia y amigos, la/lo insulta o le habla con menosprecio?
9. How often does anyone, including family and friends, threaten you with harm? // ¿Cuán frecuente alguien, incluida su familia y amigos, la/lo amenaza con lastimarla/o?
10. How often does anyone, including family and friends, scream or curse at you? // ¿Cuán frecuente alguien, incluida su familia y amigos, le grita o la/lo maldice?

DEVELOPMENTAL MILESTONES/Pautas Madurativas